Tegenwoordig is het gebruikelijk om met een Elektronisch Patiëntendossier (EPD) te werken. Maar wat als de patiënt geen vaste patiënt is, of als er geen EPD beschikbaar is? Verslaglegging in Microsoft Word is dan niet zonder meer een optie.
Een huisarts hield de verslaglegging van een medische ingreep bij een patiënt uit een andere praktijk bij in een Microsoft Word-bestand. Toen de patiënt last kreeg van ernstige complicaties en een tuchtklacht indiende, kreeg de huisarts geen maatregel opgelegd ter zake van de complicaties, maar wél ter zake van het feit dat hij de behandeling in Word had vastgelegd. Het regionaal tuchtcollege: ‘Dit betekent dat in geval van onduidelijkheid achteraf, zoals hier, over wat er tussen de huisarts en klager is besproken, niet eenvoudig is vast te stellen wat de huisarts genoteerd heeft en of er op enig moment mogelijk wijzigingen in het medisch dossier van klager zijn aangebracht. Op het moment van de ingreep waren er digitale systemen met een zogenaamde ‘logboekfunctie’ beschikbaar, die algemeen binnen de beroepsgroep werden aanvaard en gebruikt.’
Wat betekent dit voor de ggz?
Het tuchtcollege verwijst in bovenstaande naar de NHG-Richtlijn Adequate dossiervorming (ADEPD), die van toepassing is op huisartsen. Desondanks zijn er geen harde argumenten om aan de wijze van dossiervoering van ggz-professionals heel andere eisen te stellen, en het is dus goed denkbaar dat tuchtcolleges daarvoor tot een vergelijkbaar oordeel komen.
De uitspraak roept ook vragen op, bijvoorbeeld: mag je bij een EPD-storing wel tijdelijk van Word gebruikmaken? En wat betekent dit
