‘Het gaat steeds meer om de individuele verschillen’

Interview Marcus Huibers en Bram Orobio de Castro

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Behandelingen kunnen nog effectiever als we meer inzicht krijgen in de werkzame elementen van psychotherapie, en als duidelijk wordt waarom sommige patiënten wel en andere geen baat hebben bij een behandeling. Dat zeggen psychotherapeut Marcus Huibers en orthopedagoog Bram Orobio de Castro. Op uitnodiging van GZ-psychologie gingen zij hierover in gesprek.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41480-020-0760-5/MediaObjects/41480_2020_760_Fig1_HTML.jpg
Waar houden jullie je momenteel mee bezig, en wat zijn de uitdagingen?
Orobio de Castro: ‘Binnen onze onderzoeksgroep richten we ons vooral op kinderen en jongeren met gedragsproblemen. Ook voor deze patiëntengroep is niet eenvoudig vast te stellen welke elementen van een behandeling het meest bijdragen aan het effect ervan. Dat is in ons geval extra jammer, omdat het bij jongeren vaak lastig is om bestaande interventies goed en volledig uit te voeren. Als we met gedetailleerd onderzoek naar de kenmerken van behandelingen meer inzicht krijgen in de werkzame elementen, dan kunnen behandelaars van jongeren zich in de therapie concentreren op de toepassing van vooral die werkzame elementen.’
Huibers: ‘Wij doen in onze onderzoeksgroep al ongeveer vijftien jaar onderzoek naar de vraag wat de werkzame elementen zijn van cognitieve gedragstherapie voor mensen met een depressie. Dat doen we door bepaalde elementen uit de behandeling te isoleren, om vervolgens alleen die elementen op patiënten toe te passen. Helaas zijn de resultaten tot nu toe nogal teleurstellend en dat geldt ook voor het werk van veel van mijn collega’s. Het blijkt buitengewoon ingewikkeld om ondubbelzinnig vast te stellen wat één enkel element in een behandeling bijdraagt aan de behandeleffectiviteit. Daarvoor heb je onderzoekdesigns nodig waarover we nog niet beschikken, zeker niet in de cognitieve gedragstherapie.’

Richtinggevend onderzoek naar EMDR en naar pesten

Er is nog weinig bekend over de werkzame elementen van interventies?
Huibers: ‘Gelukkig zijn er ook voorbeelden van studies naar de werkingsmechanismen van psychotherapie die wel wat hebben opgeleverd. Het beste voorbeeld vind ik het onderzoek van Marcel van den Hout (Universiteit Utrecht), naar EMDR. Hierin liet hij zien dat de werking van EMDR vooral berust op de mate waarin oogbewegingen het werkgeheugen van patiënten belasten. Vervolgens heeft hij heel precies aangetoond welke specifieke oogbewegingen een effect hebben op het werkgeheugen, en wat voor effect. Ik haal zijn onderzoek vaak aan als voorbeeld van een mooi, zuiver experimenteel psychopathologisch onderzoek dat van grote waarde is voor de klinische praktijk. Het hele EMDR-vakgebied bouwt verder op de resultaten van Van den Hout.’

Orobio de Castro: ‘Ook in de kinder- en jeugdhoek heb je gelukkig voorbeelden van geslaagd onderzoek op dit gebied. Zo heeft mijn collega Brechtje de Mooij onlangs een meta-analyse gedaan naar interventies tegen pesten. Die interventies bestaan uit verschillende oefeningen en met veel geduld zijn we erin geslaagd om te achterhalen welke oefeningen bepalend zijn voor het succes van interventies. Dat leverde soms verrassende inzichten op. Zo ontdekten we dat oefeningen die in nogal wat pestprogramma’s zijn opgenomen, helemaal niets doen; die hadden geen enkel positief effect. Ook constateerden we voor het eerst dat langdurige interventies tegen alle verwachtingen in niet beter werken dan korte interventies. Naar aanleiding van de studie hebben we de overbodige elementen uit de anti-pestprogramma’s geschrapt, waardoor we nu met dezelfde hoeveelheid geld en inspanning van leerkrachten veel meer kunnen bereiken. Als je bedenkt hoe weinig tijd er voor dit soort interventies is, dan is dit een buitengewoon waardevol resultaat.’

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41480-020-0760-5/MediaObjects/41480_2020_760_Fig2_HTML.jpg

Experimenteel vs. observationeel onderzoek

Het onderzoek van De Mooij lijkt me een stap in de goede richting?
Huibers: ‘Dat is inderdaad een mooi resultaat, maar een nadeel vind ik dat het geen experimenteel- maar een observationeel onderzoek betreft. Het gaat om beschrijvende statistiek die geen onomstotelijk bewijst levert voor wat er is ontdekt. Wij hebben een tijd geleden ook een meta-analyse uitgevoerd, waaruit bleek dat twee behandelingen per week met cognitieve gedragstherapie veel meer effect hebben dan één behandeling per week. Dat was interessant, maar pas toen we dit effect ook duidelijk aantoonden met een gerandomiseerde behandelstudie, wisten we dat we er ook het bewijs voor hadden. Het probleem met meta-analyses is dat de studies die je daarin bekijkt vaak niet goed vergelijkbaar zijn. Je weet nooit of het verschil dat je vindt te wijten is aan de factor die je onderzoekt, of aan verschillen in de kwaliteit van de studies. Dat blijft een onoplosbaar probleem. Je krijgt pas duidelijkheid over de werkzame elementen van een behandeling met experimenteel onderzoek.’

Huibers: ‘Alsof je beter zou worden van een goede band met je therapeut’

Orobio de Castro: ‘Dat kan ik alleen maar onderschrijven, en hier streven wij ook naar. Zo hebben we onlangs experimenteel enkele specifieke cognitieve technieken toegevoegd aan onze behandeling voor jongeren met gedragsproblemen, waardoor de effectiviteit van deze behandeling behoorlijk is toegenomen. Dat sterkt me in mijn opvatting – en daarover zijn wij het denk ik wel eens – dat het belangrijk is om meer inzicht te krijgen in de werkzame elementen van behandelingen. Helaas is dat een opvatting die lang niet alle collega’s met ons delen. Sommige collega’s geloven dat het succes van een behandeling vooral afhangt van wat zij ‘common factors’ noemen, kenmerken die alle behandelingen met elkaar gemeen hebben, zoals de vertrouwensrelatie tussen patiënt en behandelaar en de hoop die patiënten uit hun behandeling putten. Dat zijn in de ogen van de ‘common factor-adepten’ veel doorslaggevender factoren voor het succes van een therapie dan de specifieke interventie die in de behandeling wordt gebruikt.’

‘Common factor-adepten’

Wat vinden jullie van op opvattingen van de ‘common factor-adepten’?
Huibers: ‘Ik kan me daar erg over opwinden; over het idee dat alleen de therapeutische relatie van belang is voor het behandelresultaat, wat een onzin. Alsof je beter zou worden van een goede band met je therapeut. Uiteraard is een goede relatie een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle therapie, maar het kan toch niet de allesbepalende, veranderende factor zijn? Wij hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar het effect van de relatie tussen therapeut en patiënt, maar in onze studie bleek die relatie geen enkele bijdrage te leveren aan het herstel van patiënten.
Wat mij zo mateloos ergert, is dat sommige therapeuten de ‘common factors’-religie voor mijn gevoel misbruiken om hun therapeutische luiheid goed te praten. Als een goede band met je patiënt het enige is dat werkt, als dat je uitgangspunt is, kun je als therapeut lekker achterover leunen en een leuk gesprek voeren. Dan hoef je niet meer na te denken over de vraag wat iemand op dat moment nodig heeft. Ik ken de therapiewereld vrij goed en ik zie dat het idee van de ‘common factors’ dan ook vooral wordt omarmd door collega’s die zich niet meer laten informeren over vernieuwingen in het vak en die vooral heel sterk vertrouwen op hun klinische intuïtie. Ik vind dat niet professioneel.’

Tijd voor onderzoek naar de ‘niet-specifieke factoren’

Orobio de Castro: ‘Nogmaals, ik ben het helemaal met Huibers eens dat we moeten achterhalen wat de werkzame factoren van een behandeling zijn. Maar ik geloof wel degelijk dat ook andere factoren hierin een rol spelen, bijvoorbeeld dat sommige therapeuten zo innemend zijn dat ze kritische vragen kunnen stellen zonder dat patiënten zich meteen aangevallen voelen en dat ze patiënten laten merken dat ze hen serieus nemen. Dat zijn nuttige eigenschappen waarvan je je kunt afvragen of we andere behandelaars daar in kunnen trainen. Ik vind het om die reden ook vreemd om in dit verband over “common factors” of “niet-specifieke factoren” van een behandeling te spreken, want in feite is een goede relatie met de cliënt opbouwen natuurlijk een net zo specifiek onderdeel van de behandeling als een bepaald behandelprotocol. Ik vind het nogal kortzichtig om te zeggen dat dat een niet-specifieke factor is. Ik zou juist willen weten wat het dan precies is dat maakt dat de ene therapeut zoveel soepeler met patiënten omgaat dan een ander. Ik word er nieuwsgierig van: hoe kunnen we uit deze niet-specifieke factoren juist heel specifieke kennis halen, waarmee andere behandelaars hun voordeel kunnen doen? Het wordt hoog tijd dat we ook hier serieus onderzoek naar gaan doen.’

Oriobio de Castro: ‘Dat verschillen zo lang genegeerd zijn, komt ook door de DSM’

Persoonsgericht behandelen

Wat is er nog meer belangrijk in het onderzoek naar de werkzaamheid van interventies?
Huibers: ‘We hebben het tot nu toe uitgebreid gehad over werkzame bestanddelen van behandelingen, maar nog veel mooier zou het in mijn optiek zijn als we meer te weten kunnen komen over waarom dezelfde behandeling bij de ene patiënt uitstekend werkt, terwijl die bij een ander totaal niet aanslaat. Hoe komt dat? Ook dat proberen wij in ons onderzoek te achterhalen. Dat is vooral belangrijk omdat we in de psychotherapie eigenlijk al een jaar of veertig min of meer op hetzelfde effectiviteitsniveau zitten. Er worden veel nieuwe interventies ontwikkeld, maar in de resultaten zit grosso modo weinig vooruitgang. Dat kan naar mijn mening alleen veranderen als we behandelingen meer persoonsgericht maken; als we naast de vraag ‘hoe werkt het?’ ook de vraag gaan stellen: ‘wat werkt voor wie?’ Zo doet onze onderzoeksgroep op dit moment onderzoek naar suïcidale intrusies, naar beelden die patiënten hebben van hun eigen suïcide. We merken dat oogbewegingen helpen om de levendigheid van die beelden af te breken, wat de emotionele belasting vermindert. Maar die aanpak werkt niet bij iedereen. We proberen daarom inzicht te krijgen in het onderscheid tussen patiënten voor wie het wel werkt en patiënten bij wie het niets doet. Daarvoor kijken we of dit onderscheid te maken heeft met een verschil in de belastbaarheid van het werkgeheugen van de patiënten. Een antwoord hebben we nog niet omdat het onderzoek nog loopt, maar mogelijk is dat de sleutel voor een op de patiënt aangepaste behandeling. Het kernbegrip in ons vakgebied voor het komende decennium wordt wat mij betreft individuele verschillen tussen patiënten’
Orobio de Castro: ‘Daar streven wij in de jeugdhulpverlening ook naar. Neem kinderen met agressief gedrag. Tot voor kort werden die kinderen vaak over één kam geschoren, want ze hadden allemaal een gedragsstoornis, dus kregen ze allemaal dezelfde behandeling. Wat we daarbij over het hoofd zagen, was dat achter het agressieve gedrag bij kinderen die snel kwaad worden andere processen schuil gaan dan bij kinderen die zich agressief gedragen omdat ze graag de baas spelen. Op een gegeven moment hebben we daarom besloten om kinderen die om verschillende redenen overmatig agressief gedrag laten zien, ook anders te gaan behandelen. Alle kinderen kregen nog steeds cognitieve gedragstherapie, maar kinderen die snel kwaad werden, leerden we om die kwaadheid te herkennen en te beheersen; terwijl we kinderen in de andere groep manieren aanleerden om populair in een groep te worden zonder de baas te spelen. Dat was een schot in de roos, want in beide groepen nam de agressie af. Dat dit soort verschillen zo lang genegeerd is, komt ook door de DSM-benadering dat voor alle gedragingen die volgens de DSM onder één ‘stoornis’ vallen ook maar één verklaring bestaat. Daardoor hebben we niet of onvoldoende gekeken naar verschillende verklaringen voor hetzelfde gedragspatroon.’

Kunstmatige intelligentie

Wat is de stip aan de horizon?
Huibers: ‘Mijn ideaalbeeld is dat personalized treatment selection, zoals mijn Amerikaanse collega’s het noemen, dankzij kunstmatige intelligentie over niet al te lange tijd ook in de ggz de normaalste zaak van de wereld zal zijn. Aan de University of Pennsylvania (Philadelphia, VS), waar ik ook een aanstelling heb, werken we daar hard aan. Daar ontwikkelen we nu een algoritme dat deels op basis van de informatie uit een app op de mobiele telefoon van een patiënt een specifieke behandeling adviseert. Als dat werkt, zou dat een geweldige stap voorwaarts zijn, niet alleen voor patiënten maar ook in economisch opzicht. Om een willekeurig voorbeeld: al zou de behandeling van depressie er ook maar tien procent effectiever door worden, alleen dan heb je het in Europa al over een totale besparing in de zorgkosten van miljarden euro’s. De techniek is al voorhanden, maar die moet nog worden getest. Daarvoor hebben we onlangs samen met twintig Europese partners de handen ineen geslagen; ik verwacht zelf dat deze aanpak binnen tien jaar beschikbaar is voor gebruik in de ggz-praktijk. Ik ben echt heel hoopvol gestemd.’

De keuzes van

Wat willen jullie de lezers meegeven?

Orobio de Castro: ‘Dat het voor cliënten verschil maakt welke behandelelementen je in welke combinatie en volgorde gebruikt. Probeer de behandeling weloverwogen en gestructureerd vorm te geven, ook als het bijvoorbeeld om het opbouwen van een behandelrelatie gaat.’
Huibers: ‘Wetenschap is geen mening, maar het kompas voor de toekomst van ons vak.’

Wat zouden jullie veranderen aan de ggz?

Orobio de Castro: ‘Samen lerend doen wat werkt: geef behandelaars de ruimte om samen met cliënten na te gaan welke factoren de problematiek in stand houden, en hoe daarop in te spelen; gepaard aan de verantwoordelijkheid om ook systematisch samen met cliënten bij te houden of de gestelde doelen met de gekozen aanpak worden bereikt en om daaruit lessen te trekken over: wat werkt, wanneer, bij wie, en waarom?
Huibers: ‘Dat we ons meer laten leiden door kennis, en minder door ‘klinische intuïtie’ of particuliere opvattingen.’

Loopbaan

Marcus Huibers (1972) is hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychotherapie (VU) en adjunct-professor aan de University of Pennsylvania (Philadelphia, VS). Zijn onderzoek richt zich voornamelijk op behandelingsstrategieën voor depressie, suïcide en persoonlijkheidsstoornissen en op de onderliggende mechanismen van verandering. Hij werkt ook als gediplomeerd psychotherapeut bij NPI Amsterdam.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41480-020-0760-5/MediaObjects/41480_2020_760_Fig10_HTML.jpg

Loopbaan

Bram Orobio de Castro (1970) is vorig jaar benoemd tot hoogleraar Orthopedagogiek in ontwikkelings- en opvoedingsproblemen (UvA). Hij is voorzitter van de nationale subcommissie voor de erkenning van effectieve psychosociale interventies bij kinderen en jongeren (DEI) en voorzitter van ExtrAct, een consortium dat zich richt op de werkzame elementen in de behandeling van gedragsproblemen.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41480-020-0760-5/MediaObjects/41480_2020_760_Fig11_HTML.jpg