Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Juridische kwesties en tips voor de praktijk

Premium

Nieuwe ontwikkelingen artikel 13 Zorgverzekeringswet

Op 1 februari 2019 deed de rechtbank in Arnhem uitspraak in weer een zaak over artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hierin stond Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegenover de zorgverzekeraars (VGZ, CZ, Zilveren Kruis en Menzis). Vanwege het grote belang voor de gezondheidszorg keek de hele zorgsector mee.

Achtergrond

Artikel 13 regelt de aanspraak van de (natura)verzekerde, indien de verzekerde kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder. In dit artikel is geregeld dat de verzekerde recht heeft op een ‘door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten’. Daarbij mag deze vergoeding niet zo laag zijn dat dit de verzekerde verhindert om zorg bij een ongecontracteerde zorgaanbieder af te nemen. De Hoge Raad heeft bepaald dat voor dure ggz-behandelingen 75-80% een breed gedragen norm is voor een toelaatbare vergoeding.

Uitspraak

In de uitspraak gaat de rechter uitvoerig in op de berekening en hoogte van de zorgvergoedingen. De rechter zegt hierin dat het aan de zorgverzekeraar is om in de polisvoorwaarden aan te geven hoe de verzekeraar deze vergoeding berekent. Daarbij moet de verzekeraar met minimaal twee elementen rekening houden: De vergoeding mag geen feitelijke hinderpaal vormen voor het inroepen van ongecontracteerde zorg en de afslag op de vergoeding moet verband houden met de extra kosten die de verzekeraar maakt voor het inroepen van ongecontracteerde zorg.

Met name dit laatste maakt deze uitspraak interessant. De rechter oordeelt namelijk dat het berekenen van een generiek kortingspercentage niet is toegestaan. Verzekeraars lijken nu namelijk wel een generiek kortingspercentage te hanteren, terwijl maatwerk vereist is. De hoogte van de reële extra kosten verschilt immers per zorgtype en per zorgverzekeraar. Dat maakt, zo oordeelt de rechter, dat er geen algemeen kortingspercentage is vast te stellen. De zorgverzekeraars zullen deze korting per zorgtype moeten bepalen, op basis van de daadwerkelijke extra kosten.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41480-019-0015-5/MediaObjects/41480_2019_15_Fig1_HTML.jpg

Conclusie

De uitspraak van de rechter zal ongetwijfeld de nodige stof doen opwaaien. Verzekeraars hanteren in hun modelovereenkomsten nu immers grotendeels generieke kortingspercentages (30% en 15%). Deze kortingen zijn meestal gelijk voor alle zorgverzekeraars binnen hetzelfde concern. Het is niet te controleren of de kostencomponent leidend is voor de berekening van deze vergoeding. Gelet op het generiek doorgevoerde kortingspercentage, lijkt daar geen sprake van te zijn. Zo is het percentage al jaren gelijk, terwijl verzekeraars breed uitdragen dat de beheerskosten afnemen en automatisering ervoor zorgt dat het declaratieverkeer minder

Premium

Wil je dit artikel lezen?


    Al abonnee? Log dan in