De marktconforme vergoeding: het blijft een getouwtrek
De afgelopen jaren is het vaste prik: een verschil van inzicht over de hoogte van de zogenaamde marktconforme vergoeding tussen enerzijds de cliënt en de zorgaanbieder en anderzijds de zorgverzekeraar.
In Nederland kennen we twee soorten zorgverzekeringen, namelijk een naturaverzekering en een restitutieverzekering. Voor de naturaverzekering geldt dat de verzekerde recht heeft op zorg. Kort gezegd betekent dit dat de verzekerde een volledige zorgvergoeding krijgt als hij of zij naar een gecontracteerde zorgverlener gaat, en een gedeeltelijke vergoeding als de patiënt voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kiest. Hoe hoog de eigen bijbetaling in dat geval is, is afhankelijk van de verzekeraar en de zorg. Hierop is het zogenaamde hinderpaalcriterium van toepassing.
De restitutieverzekering houdt in dat verzekerden recht hebben op een vergoeding van de zorgkosten. Dit geldt zowel voor zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder, als voor zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De restitutieverzekerde die kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder heeft recht op een marktconforme vergoeding, dat wil zeggen: het kostengedeelte dat naar Nederlandse maatstaven niet passend wordt geacht, komt daarbij voor eigen rekening van de verzekerde.
Omgekeerde wereld
De toepassing van het criterium marktconform is echter steeds vaker een punt van discussie, want wat is passend? Verzekeraars maken elk op hun eigen manier creatieve berekeningen om deze marktconforme vergoeding vast te stellen, zonder toelichting. Ze hebben hun systemen zo ingericht dat deze maximaal het door hen berekende tarief uitbetalen. Blijkt die vergoeding te laag, dan moet de verzekerde om tekst en uitleg vragen. Volgens ons is dat de omgekeerde wereld. Het uitgangspunt van de restitutieverzekering is namelijk dat de zorgkosten volledig worden vergoed, tenzij deze excessief zijn. Het is dan aan de zorgverzekeraar om aan te tonen dat een ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is, en dat de verzekeraar kan volstaan met een lagere vergoeding. Onlangs heeft de bestuursrechter dit nogmaals bevestigd, waarbij de rechter aangaf dat er voor een automatisch afwijzing van de meerkosten geen juridische grondslag is.
Wees alert!
Hoewel het verzekeraars niet is toegestaan om een (deel) van de zorgdeclaraties automatisch af te wijzen als zijnde excessief, gebeurt dit in de praktijk wel vaak. Wij zien ook dat zorgverzekeraars een nieuw jaar aangrijpen om nieuwe marktconforme vergoedingen vast te stellen. Soms is het negatieve verschil met eerdere marktconforme vergoedingen tientallen procenten, zonder dat de marktomstandigheden hiertoe aanleiding geven. En vervolgens is het weer aan de verzekerde/zorgaanbieder om
