Zorgverzekeraars hebben een wettelijke taak om te controleren of gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is. Daartoe doen zij formele en materiële controles bij zorgaanbieders.
Bij een formele controle beoordeelt de zorgverzekeraar of aan de administratieve voorwaarden is voldaan. Daarbij wordt bijvoorbeeld gekeken of de gedeclareerde zorg verzekerde zorg is, en of de zorgaanbieder ook bevoegd is om deze zorg te leveren. Hoewel dergelijke controles eenvoudig lijken, kunnen ze aanleiding zijn voor terugvorderingen, bijvoorbeeld als daarbij blijkt dat de zorg onder een andere financiering valt.
Materiële controle
Bij een materiële controle wordt gekeken naar de inhoud en doelmatigheid van de geleverde zorg; is de zorg daadwerkelijk geleverd zoals gedeclareerd, en was de zorg noodzakelijk en passend bij de zorgvraag? Dergelijke vragen staan vaak centraal bij materiële controles en daarbij kan in bepaalde gevallen om inzage in patiëntgegevens worden gevraagd.
Algemeen controleplan
In hun algemene controleplan beschrijven zorgverzekeraars hoe zij controles uitvoeren en waar zij vooral op letten. Dat kan per verzekeraar en zorgsoort verschillen, maar altijd moet een controle binnen de wettelijke grenzen en volgens het toepasselijke controleplan worden uitgevoerd. Bij een controle – of voorbereiding daarop – is het dan ook raadzaam om de relevante controleplannen te bestuderen. Controles kunnen namelijk forse gevolgen hebben; bij geconstateerde fouten kunnen maatregelen volgen, zoals het opschorten van betalingen, terugvorderingen of contractbeëindiging.
Algemene thema’s 2025
Grote zorgverzekeraars maken steeds meer gebruik van data-analyse om opvallende patronen in het declaratiegedrag te signaleren. Daarmee kunnen afwijkingen van het verwachte of gemiddelde declaratiepatroon worden geïdentificeerd, wat voor de zorgverzekeraar aanleiding kan zijn voor een (materiële) controle. Daarnaast wordt ingezet op horizontaal toezicht, wat inhoudt dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders samenwerken aan
