Een stukje geschiedenis

Op de vraag waar zijn interesse voor de cognitieve gedragstherapie voor het eerst gewekt werd, is Kees Korrelboom illustratief. Hij studeerde psychologie in de jaren ’70 aan de UVA.

‘Wat bijzonder was in die tijd, is dat je tijdens je doctoraal al een deel van je therapie-opleiding kon doen. Er waren twee smaken, cliëntgerichte psychotherapie of cognitieve gedragstherapie. Inmiddels wist ik dat ik psychotherapeut wilde worden, maar wat welke richting precies inhield? Er waren een stuk of twintig studenten die net als ik twijfels hadden. We nodigden vertegenwoordigers van de twee richtingen uit om ons te vertellen wat de twee therapierichtingen behelsden. Na deze sessie wist ik het nog steeds niet, maar het leukste meisje van de klas gaf de doorslag – toen zij aangaf gedragstherapie te gaan doen, heb ik ook voor die richting gekozen. Maar ik was er snel door gewonnen en kan mij achteraf niet voorstellen dat ik een andere kant gekozen zou hebben. Bovendien heb ik er zeer goed les in gehad.’

Drijfveren

‘Veel mensen zeggen dat ze psychologie zijn gaan studeren omdat ze graag andere mensen willen helpen, maar dat is bij mij nooit echt een drijfveer geweest. Mijn interesse was meer: hoe ontstaan bepaalde problemen van mensen? Neem nou verslaving. Waarom doen mensen zo stom, zuipen terwijl je weet dat het slecht voor je is? Hoe functioneren mensen? Dat te begrijpen en hoe dat te veranderen, dat had mijn belangstelling. Inmiddels weet ik het meest van cognitieve gedragstherapie. Het is wat mij betreft ook de meest dominante richting en bewezen effectief.’

COMET

COMET voor negatief zelfbeeld is gebaseerd op de principes en uitgangspunten van Competitive Memory Training (COMET). Wat houdt het in grote lijnen in?

‘COMET is breder dan alleen het onderwerp zelfbeeld. Ik heb bijvoorbeeld ook COMET protocollen geschreven voor paniek, obsessies en piekeren. Het centrale thema is dat mensen allerlei kennis in hun hoofd hebben, waar veel verschillende aspecten aan vast zitten. Denk bijvoorbeeld aan een feest: dat is leuk, vrolijk en gezellig, je denkt misschien aan muziek en aan dansen. Maar er zitten ook minder leuke kanten aan, zoals: wie nodig je uit en wie niet, je moet boodschappen doen en je huis opruimen. Al die kennis zit in je hoofd en vormt daar een soort hiërarchie. Afhankelijk van de omstandigheden en van hoe die hiërarchie in elkaar zit, wordt sommige kennis gemakkelijker geactiveerd dan andere. Zo heb je ook een hiërarchie van kennis over wat jij aan jezelf goed vindt en slecht. De idee is dat mensen met een slecht zelfbeeld chronisch vast zitten in die slechte kennis over zichzelf. Er komen continu negatieve gedachte omhoog en die kleuren hoe je tegen jezelf aankijkt en hoe je handelt. Als je jezelf als saaie bejaarde grijze man ziet, dan ga je je er ook naar gedragen. Door met COMET positieve kanten van jezelf toegankelijker te maken, kom je daar meer mee in contact. Door er veel mee te oefenen is het idee dat die positieve kennis wat hoger in de hiërarchie komt te staan. Eigenlijk hussel je de hiërarchie van positieve en negatieve zelfkennis door elkaar en zet je ze anders op een rijtje.’

Verschil COMET en andere cognitieve gedragstherapeutische interventies

‘Wat met name een belangrijk punt is van COMET is het vrij strak omschreven protocol en de bijzondere oefeningen die je binnen dit protocol doet. Die passen wel binnen de kaders van de gedragstherapie, maar ik heb ze bij elkaar gezet met strakke lijn en in een geheel. COMET begint met concretiseren. Bijvoorbeeld het begrip “eerlijkheid”. Hoe merk je dat dit een positieve eigenschap van je is? Het benoemen van concrete voorbeelden, die specificeren en beschrijven is op zich niet zo wereldschokkend, maar vervolgens gaat de patiënt imagineren om het voorbeeld levendiger te maken. De manier van imagineren is anders dan veelal gebruikelijk is. In COMET zijn het hele korte oefeningen die meerdere keren herhaald worden. Cliënten zijn gedurende een aantal zittingen in principe alleen bezig met positieve persoonlijke eigenschappen, waarbij het negatieve zelfbeeld alleen nu en dan wordt genoemd om de positieve kenmerken meer reliëf te geven. Pas daarna wordt weer expliciet enige aandacht besteed aan de negatieve zelfopvattingen van de cliënt. We werken in het protocol ook met interne zelfspraak. Wat verder bijzonder is, is dat lichaamshouding en gelaatsuitdrukking een rol spelen. En het inzetten van muziek is ook niet zo gebruikelijk in de cognitieve gedragstherapie.’

Transdiagnostisch werken

Eigenlijk is de methode zeer breed toepasbaar. COMET kan gecombineerd worden met cognitieve gedragstherapie voor diverse andere problemen, zoals stemmingsproblemen, psychose, autisme, eetstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek of een angststoornis.

‘Mijn hoogleraarstoel was bijzonder hoogleraar met een leerstoel transdiagnostische behandelingen. Het is een beetje een vage term, maar zelfwaardering is bijvoorbeeld wel een transdiagnostisch beeld. Hoewel verstoringen in de zelfwaardering als symptoom worden beschreven bij verschillende stoornissen – het hangt samen met eetstoornissen, depressie, angst etc. – is lage zelfwaardering of negatief zelfbeeld geen aparte stoornis in de Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. Maar een laag zelfbeeld hangt wel vaak samen met depressieve gevoelens.’

Hoe merkt de cliënt na behandeling met COMET een verschil?

‘Om effect te meten kan na COMET een korte vragenlijst afgenomen worden. De Rosenberg Self-Esteem Scale is daarvoor bijvoorbeeld een geschikt instrument. Over de hele linie genomen laat meta analyse met vragenlijsten zien dat COMET effect heeft op zelfwaardering. Die gaat na behandeling omhoog. Tegelijkertijd zie je bijna altijd dat depressie dan naar beneden zakt.’

Overeenkomsten mensen met lage zelfwaardering

Is iedereen met een laag zelfbeeld nou zo verschillend?

‘Nee, eigenlijk zie ik veelal hetzelfde voorbij komen, als ik naar de problematiek kijk. De vraag: “Wat vind je nou zo negatief aan jezelf?” gaat vaak over uiterlijk, de rollen die je aanneemt, intelligentie… En wat opvalt als je vraagt naar positieve kanten, dat ze dat echt niet weten. Mensen met een laag zelfbeeld vinden dat zeer moeilijk om aan te geven. Ze zien daarbij heel gewone dingen meestal over het hoofd. Bijvoorbeeld: “Als ik jou 10 euro uitleen, krijg ik dat dan terug?” De meesten zullen daar bevestigend op antwoorden. Vind je dat dan een goede eigenschap van jezelf? Vaak vind je dingen vanzelfsprekend en denk je er nauwelijks over na. Maar mensen met een negatief zelfbeeld zouden daar juist wel meer bij stil mogen staan. Mensen met een negatief zelfbeeld denken voortdurend: ik ben dom, ik ben saai, ik ben lelijk…. Voor sommigen geldt ook dat ze zeer zelfkritisch zijn: “Ik weet wel dat ik best goed ben, maar het is niet goed genoeg”. Die gedachte hebben ze dan met de paplepel ingegoten gekregen.’

COMET in de praktijk

‘In hoeverre cliënten blijven doen wat ze geleerd hebben, weet ik niet zeker. Ze knappen ervan op en nemen er wat van mee, maar of het echt voor lange tijd beklijft? Aanleren duurt een leven, afleren blijkt moeilijker. Mijn criteria na COMET zijn altijd: Hoe denk je nu over jezelf, ben je de moeite waard? Dat zit meer op de gevoelswaarde van zelfwaardering. De andere is: En wat doe je nu anders? Doe je dingen nu juist wel of juist niet? Als je aangeeft: “Tegenwoordig nodig ik veel vaker mensen uit. Dat heb ik jarenlang niet gedaan, maar sinds de COMET training doe ik het steeds meer’, dan zijn dat geen wereldschokkende dingen, maar wel heel belangrijk!’

Protocol als wegenkaart

‘Het blijkt dat als je als therapeut verstand hebt van je patiëntenpopulatie – ik zou zelf bijvoorbeeld niet met kinderen werken – COMET een zeer breed toepasbaar protocol is. Een protocol geeft immers een bepaalde richting aan. En je kunt het bij wijze van spreken voorlezen. Het is je wegenkaart. Je hebt een bepaalde focus, want dat is de reden waarom mensen in behandeling komen. Maar vaak hebben ze daarnaast ook last van andere zaken, en daar willen ze ook over praten.’

‘De kunst voor de therapeut is om de patiënt mee te krijgen in dat protocol. Als het jouw patiënt niet boeit of de motivatie ontbreekt, dan gaat hij/zij de oefeningen niet of halfslachtig doen. Je moet als therapeut dus helder kunnen maken waarom bepaalde onderwerpen en oefeningen belangrijk zijn voor het slagen van de therapie. Als je bijvoorbeeld werkt met lichaamshouding, maar jouw cliënt wil dat niet, dan kun je zeggen: “we doen het toch”, maar dat heeft geen zin. Beter is het eromheen te bewegen. Stappen kunnen natuurlijk ook omgewisseld worden, maar je zult als therapeut ook de handigheid moeten bezitten om later weer op het protocol terug te komen, omdat anders het bewezen effect verloren gaat.’

‘Wat bij het volgen van protocollen dus moeilijk is, is dat je ten eerste de patiënt meekrijgt en ten tweede bij afwijkingen weer terugkomt op het pad. Zo kan een patiënt die voor zelfwaardering komt, de behoefte hebben om te praten over irritatie. Dat hoort er dan eigenlijk niet bij. De balans tussen de focus van de therapie en de onderwerpen die daar niet bij passen, is soms lastig, maar zeer belangrijk voor het slagen van de therapie.’