Psychiater Arlette van Amerongen en psychotherapeut Gloria Gribling schreven hierover het proefschrift De ggz op de divan, van diagnose naar waardeherstelvoor de Master of Health Business Administration (MHBA)*.De behandelaars: ‘Wij zijn geschrokken van de onevenredig grote nadruk op efficiency en van de hoge interne polarisatie in de ggz.’
Wat was de aanleiding voor het onderzoek?
Gezamenlijk: ‘Wij voelden allebei al enige tijd onbehagen over wat we als zorgverleners bij een grote ggz-instelling meemaakten. En wij zijn niet de enigen. Er heerst binnen de sector een breed gedeeld gevoel van crisis. Dat is vreemd, want in feite hebben we in ons land een hele goede ggz. Als je eenmaal bij een behandelaar binnen bent, krijg je in Nederland topzorg. We zijn die zorg alleen op een ingewikkelde en omslachtige manier aan het organiseren, met als gevolg dat er lange wachtlijsten zijn ontstaan en dat zorgverleners ontevreden zijn. Wij zijn ervan overtuigd dat het anders en beter kan. Om daar een vinger achter te krijgen, hebben wij binnen onze MHBA een uitgebreide literatuurstudie aan de Erasmus Universiteit gedaan, spraken we met bestuursleden van vijf grote ggz-instellingen en met andere gezaghebbende mensen op het gebied van zorg en maatschappij, onder wie de voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid en de directeur van het Sociaal Cultureel Planbureau. Ons doel was om te achterhalen welke waarden de ggz en ggz-instellingen moeten creëren om toekomstbestendig te zijn.’
Wat bedoelt u met ‘waarde creëren’?
Gribling: ‘Idealiter kan de ggz in vier opzichten waarde creëren. Historisch gezien was er allereerst een maatschappelijke waarde. De ggz kwam voort uit de behoefte om de samenleving te helpen omgaan met mensen die een psychische stoornis hebben, ook al werden ‘gestoorde’ mensen toen vooral nog opgeborgen in gestichten. Maar al snel wilden we die mensen een goede behandeling geven, in de vorm van effectieve behandelingen en professionalisering van de beroepsgroep (vakinhoudelijke waardecreatie). De ggz werd daardoor zo succesvol dat de instituten overvol raakten en de zorg onbetaalbaar werd. Om de sector toekomstbestendig te maken, introduceerde de overheid de gereguleerde marktwerking, waarmee de beleidsfocus steeds meer op het behoud en de groei van grote ggz-instellingen kwam te liggen en waarmee verzekeraars een belangrijke stem in het kapittel kregen. Hierdoor is in onze terminologie vooral waarde gecreëerd vanuit het ‘organisatieperspectief’. Momenteel is er binnen de ggz sprake van een transitie in waardecreatie richting het ‘persoonlijk perspectief’: de patiënt komt meer centraal te staan.’
Dat lijkt een positieve ontwikkeling
Gribling: ‘Op zich wel, maar die laatste ontwikkeling vindt plaats binnen een ggz waarin het organisatieperspectief nog steeds dominant is en waarin er vooral bedrijfsmatig wordt gedacht. Hierdoor raken mensen met een vakinhoudelijke drive en motivatie in de knel. Wij denken dat een toekomstbestendige ggz wordt gekenmerkt door een evenwicht tussen de vier genoemde aspecten van waardecreatie, namelijk: maatschappelijke, vakinhoudelijke, bedrijfsmatige en organisatorische waardecreatie. Maar nogmaals, daar is op dit moment geen sprake van. De slinger is zover de bedrijfsmatige kant opgegaan dat de balans zoek is; het vakinhoudelijk perspectief raakt ondergesneeuwd, dat is de kern van de huidige crisis.’
Waaruit blijkt dat?
Van Amerongen: ‘De voornaamste boosdoener is de gegroeide bureaucratie en de daarmee samenhangende controlezucht. Toen verzekeraars een belangrijke stem in het kapittel kregen, hebben zij de sector opgezadeld met een sterke verantwoordingscultuur. Wat meer controle viel wel te verdedigen, want sommige zorgtaken werden voorheen ook wel erg vrijblijvend ingevuld, maar de controlezucht is doorgeslagen. Zo is het niet ongebruikelijk dat je als zorgverlener tussen de 30 en 50 procent van je werktijd kwijt bent aan je administratie, waardoor veel competente mensen de ggz nu de rug toekeren omdat ze hun werk niet meer leuk vinden. Ze voelen zich niet gewaardeerd en zeggen: ik ben een soort administrateur geworden en daarvoor heb ik dit vak niet gekozen.’
Passie voor de ggz
Hoe ervaren jullie dat zelf?
Gribling: ‘Ik heb om deze reden op het punt gestaan om de ggz de rug toe te keren en me op een andere liefde, ontwikkelingswerk, te storten. Uiteindelijk heb ik die stap niet gezet, omdat mijn passie toch echt bij de ggz ligt. Maar veel anderen maken die keuze wel. Zo heb ik zelf onlangs afscheid moeten nemen van zes mensen van één afdeling die allemaal voor zichzelf zijn begonnen of die zijn overgestapt naar een kleinere organisatie, met als argument: ‘Daar kan ik tenminste mijn vak uitoefenen. In de grote instelling waar ik nu werk, moet ik de godganse dag allerlei regels volgen. Er wordt mij gezegd hoe ik moet behandelen, hoeveel sessies ik aan een patiënt mag besteden, en zelfs wat of ik in die sessies moet doen. Dat gaat ten koste van mijn creativiteit en het contact met mijn patiënten, dat wil ik niet meer.’
Speelt schaalvergroting hierin ook een rol?
Van Amerongen: ‘Tien jaar geleden werd gedacht dat schaalgrootte heel gunstig was, maar inmiddels wordt duidelijk dat grotere ggz-instellingen meer nadelen dan voordelen hebben. Ten eerste is de besparing van bijvoorbeeld het hebben van maar één centraal computer- of HR-systeem veel minder groot dan gedacht. Grote instellingen hebben per medewerker niet per definitie minder indirecte kosten dan kleinere organisaties. Om geld te besparen hebben veel grote instellingen bovendien kantoortuinen ingericht, wat ook niet bevorderlijk is geweest voor de motivatie van de medewerkers. Vroeger had iedereen een eigen kamer, nu moet je vaak zoeken naar een rustige plek, terwijl iedereen toch zou moeten weten hoe belangrijk rust kan zijn, juist voor onze cliënten.’
Je kunt grote ggz-instellingen waarschijnlijk niet zomaar opsplitsen
Gribling: ‘Waarom niet? De huidige trend is er een van decentralisatie en het verplaatsen van zorg naar de wijken. Wij zijn niet voor het volledig sluiten van alle grote ggz-instellingen, maar pleiten voor instellingen die in onze terminologie ‘agile’ zijn; die niet al te groot zijn en daardoor flexibel. Ik werk zelf sinds kort bij GGZ Breburg, een middelgrote ggz-instelling met 1800 medewerkers. Een aantal van tussen de 1000 en 2000 medewerkers is wat ons betreft ideaal voor een ggz-instelling. De organisatie is dan groot genoeg om een goed opleidings- en onderzoeksklimaat te waarborgen, maar ook weer niet zo groot dat niemand elkaar nog kent. Onlangs werd ik door onze afdeling Vastgoed benaderd met de vraag hoe de ruimte voor kantoren in de nieuwbouw het best kon worden ingedeeld, en hoeveel rustige kamers er voor zorgverleners moesten komen. Ze zeiden: we willen mensen niet de organisatie uitjagen omdat ze ongelukkig zijn met hun huisvesting. Dat is zoals het moet gaan.’
Gebrek aan Leiderschap
Moet de sector zich sterk maken voor het herstel van de vakinhoudelijke waarden?
Van Amerongen: ‘Dat zou je denken, maar eigenlijk is niet duidelijk wat we onder ‘de sector’ verstaan. Als er wordt onderhandeld over een landelijk akkoord zijn we niet één ggz, maar 15 verschillende partijen van beroepsgroepen in eigen organisaties met een eigen visie. Neem alleen al de kloof tussen de medische en de psychologische beroepsgroep, en de vraag wie het binnen de ggz voor het zeggen heeft. In de ggz heerst een heuse stammenstrijd waarin de eigen beroepsidentiteit een hogere prioriteit heeft dan het belang van de sector. Wij zijn geschrokken van de interne polarisatie; binnen de sector wordt over veel kwesties heel verschillend gedacht.’
Kun je een voorbeeld geven?
Gribling: ‘Een van de vragen waarmee we binnen de ggz worstelen, is: voor wie zijn we er? Willen we onze specialistische kennis uitsluitend inzetten voor de meest zieke mensen, of zijn we er voor iedereen die ons nodig heeft? Voorstanders van de herstelbeweging zeggen: we moeten onze kennis ook naar de straat brengen, omdat daar de problemen ontstaan. Maar dan laait meteen de discussie met medisch specialisten op, want hoe chic is het als je daarvoor kiest in plaats van voor het op hoog niveau uitoefenen van je vak? Kortom, er is geen uniformiteit. Misschien is het ook niet nodig dat de hele sector over alles een eensluidend standpunt inneemt, maar nu zijn de meningen zo versnipperd en staan mensen hierin zo tegenover elkaar dat dit het imago van de ggz schaadt.’
Om de crisis op te lossen, moet het evenwicht worden hersteld tussen de vier genoemde aspecten van waardecreatie, zo staat in het proefschrift. Maar jullie geven geen duidelijk antwoord op de vraag hoe dat zou moeten gebeuren.
Van Amerongen: ‘Dat klopt. Wij waren graag verder gegaan met ons onderzoek, maar dat laat het bestek van een afstudeerproject niet toe. In ggz-termen: we hebben de diagnose gesteld, maar zijn nog niet zijn toegekomen aan een behandelplan. Het klopt dat we geen kant-en-klare oplossing aandragen, maar we hebben onzes inziens wel laten zien dat een evenwicht tussen de vier aspecten van waardecreatie onmisbaar is voor een toekomstbestendige ggz. De vraag is nu: wie neemt de regie om het tij te keren, wie gaat er voor de ggz-medewerkers en patiënten op de bres staan? Sommige mensen die wij voor ons proefschrift spraken, zijn zo moedeloos geworden dat ze zeggen: het ontbreekt de ggz ten enenmale aan leiderschap. Laat de overheid de regie maar weer nemen, want zelf lukt het ons toch niet. Maar de meerderheid van de mensen die we spraken, vindt dat het aan de ggz zelf is om de toekomst vorm te geven. Zij zeggen: jullie zijn je eigen grootste probleem, dus los het dan ook maar zelf op.’
Is de sector daartoe in staat?
Van Amerongen: ‘Dat is de vraag. Eigenlijk zou brancheorganisatie GGZ Nederland hierin natuurlijk de regie moet nemen, door staatssecretaris Blokhuis te adviseren over waar het met de ggz naartoe moet. Maar GGZ Nederland komt er ook niet uit. Dat horen we althans van mensen die in de verschillende werkgroepen participeren. Je ziet het ook aan het Bestuurlijk Akkoord uit 2018. In 2012 is er een stevige set afspraken met de overheid gemaakt, maar het akkoord van 2018 is typisch een consensusdocument. Op zich is met consensus niets mis, maar de afspraken hierin zijn zo onduidelijk en geven zo weinig richting dat je er weinig mee kunt.’
Gribling: ‘Gelukkig zien we op de werkvloer wel veelbelovende initiatieven. Zo ontwikkelen sommige instellingen een clinical leadership program voor specialisten, om professionals weer de regie te geven, maar dan wel met aandacht voor alle vier aspecten van waardecreatie. Zo willen instellingen hen de passie en bezieling voor het werk teruggeven, en hen tegelijk medeverantwoordelijk maken voor het geheel, want het is niet meer voldoende om van 9 tot 5 patiënten te behandelen. Professionals moeten betrokken zijn bij het hele zorgbedrijf en de hele sector.’
Ligt uw proefschrift bij GGZ Nederland op het bureau?
Van Amerongen: ‘Jazeker en wij hopen dat zij onze ideeën oppakken. Wat wij graag zouden zien is dat er op alle vier terreinen van waardecreatie een aantal mensen bij elkaar gaan zitten om mede op basis van onze analyse gezamenlijk een plan van aanpak voor een toekomstbestendige ggz te ontwikkelen. Maar hoe men het ook aanpakt, als er maar iets met ons proefschrift gebeurt. Het zou doodzonde zijn als dit ergens in een bureaula zou belanden.’
*MHBA is een internationaal geaccrediteerd bedrijfskundig masterprogramma voor managers in de zorgsector.
Arlette van Amerongen is psychiater en directeur Zorg bij Youz, een instelling voor specialistische zorg voor jeugd en gezin, onderdeel van de Parnassiagroep.
Gloria Gribling is psychotherapeut. Tot deze zomer werkte zij als manager Zorg bij de Parnassiagroep. Sindsf 1 juni 2019 is zij directeur Behandelzaken bij GGZ Breburg.
