Interview Marike Lancel | ‘Geef prioriteit aan de aanpak van slaapproblemen’

‘Ik schat dat zo’n dertig procent van de bevolking last heeft van frequente en langer aanhoudende slaapproblemen, maar bij psychiatrische patiënten ligt dat percentage aanzienlijk hoger. En dat maakt hen extra kwetsbaar voor het ontwikkelen of blijven voortduren van hun psychische problemen. Daarbij komt dat als de slaap maar niet verbetert, mensen daar vaak ’s nachts over piekeren, waardoor ze nog minder goed slapen. Bij veel psychiatrische patiënten is daarbij sprake van een vicieuze cirkel, maar dat is veel behandelaars niet bekend. Ze vragen hun patiënten over het algemeen maar zelden hoe ze slapen.’

‘Dat komt waarschijnlijk omdat slapeloosheid nog steeds vooral wordt gezien als een symptoom. Als iemand bij de psychiater komt met een depressie en hij of zij klaagt ook over slapeloosheid, dan denkt de psychiater al snel: “Dat is ook logisch als je depressief bent. Tenslotte lijdt zo’n tachtig procent van de mensen met een depressie ook aan slapeloosheid. Als ik de depressie nu maar goed behandel, dan verdwijnt de slapeloosheid vanzelf wel.” Maar dat blijkt vaak niet het geval. In bijna de helft van de gevallen blijven patiënten ook na het herstel van een depressie last van slapeloosheid houden. Daardoor lopen ze een grotere kans om weer in een nieuwe depressieve episode terecht te komen of om een andere psychische aandoening te ontwikkelen.’

‘Dat vind ik zeker. Mijn advies is om bij psychiatrische patiënten al aan het begin van de behandeling aandacht te besteden aan hun slaap. Maar eigenlijk zou het nog beter zijn om mensen met een slaapstoornis al te behandelen voordat ze een psychische stoornis ontwikkelen. Mensen die langere tijd slecht slapen, worden vaak prikkelbaar, hebben minder energie, krijgen problemen met aandacht en geheugen en krijgen een slechtere stemming. Daardoor raken ze gedeprimeerd en dat is in feite al de eerste aanzet voor het ontwikkelen van een stemmingsstoornis. Dat moet je als arts proberen voor te zijn. In Amerika is onlangs een experiment uitgevoerd bij een grote groep mensen die leden aan slapeloosheid. De helft werd behandeld met een effectieve psychotherapie voor slapeloosheid terwijl de andere helft een placebobehandeling kreeg. Na een jaar bleek dat in de placebogroep tweemaal zoveel mensen een depressie hadden ontwikkeld als in de behandelde groep. Wanneer je slaapstoornissen behandelt op het moment dat er nog geen sprake is van een psychisch probleem, is de kans veel kleiner dat er psychische problemen ontstaan. Hoe belangrijk een goede behandeling van een slaapstoornis is, blijkt ook uit een ander recent onderzoek bij patiënten met zowel een serieuze depressie als slapeloosheid. De ene groep kreeg alleen een psychotherapeutische behandeling van de depressie, terwijl de andere groep alleen werd behandeld met psychotherapie voor slapeloosheid. Resultaat was dat in die tweede groep niet alleen de slaap van de deelnemers was verbeterd, maar dat zij ook minder last hadden van hun depressie.’

‘Dat vind ik een belangrijk advies, want als je als therapeut de slaap verbetert, doe je bijna altijd ook iets goeds voor de psychische stoornis. Sterker nog, ik zou graag een keer onderzoeken bij hoeveel patiënten de psychische stoornis opknapt of zelfs volledig verdwijnt als gevolg van de behandeling van hun slaapprobleem.’

‘Dat hangt af van het soort slaapstoornis, maar voor insomnie is cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-i) wereldwijd therapie nummer 1. Die behandeling is erop gericht om het eigen vermogen van patiënten te activeren, het vermogen om goed en diep te slapen. Er is geen slaappil die dat ook doet. Bovendien heeft het gebruik van slaapmedicatie vaak nadelige gevolgen, zoals snelle vorming van tolerantie, lichamelijke en geestelijke afhankelijkheid en schadelijke bijwerkingen. Het is veel beter om op een natuurlijke manier te slapen. En maak je vooral niet druk als het een keer niet lukt, want dat hindert het slapen alleen nog maar meer. Meestal is een nacht minder goed slapen helemaal niet zo’n ramp en kom je de daaropvolgende dag redelijk goed door.’

‘Belangrijke onderdelen van CGT-i zijn psychoeducatie, slaapregulatie en slaaphygiëne. Een andere belangrijke component van CGT-i is het inkorten van de tijd op bed (slaaprestrictie). Mensen die slecht slapen, hebben de neiging om extra lang in bed te blijven liggen of om overdag een dutje te doen om toch nog wat slaap erbij te sprokkelen. Maar daar ga je niet beter van slapen, integendeel. Wil je gemakkelijk in- en doorslapen, dan moet je overdag slaapbehoefte opbouwen. Dat doe je door, liefst actief, wakker te zijn, door bijtijds en bij voorkeur op een vaste tijd op te staan en door ’s avonds niet te vroeg naar bed te gaan. Ook het leren associëren van het bed met slaap is een werkzaam onderdeel van de behandeling: ga pas naar bed als je slaperig bent en ga – wanneer je al een tijdje wakker ligt – uit bed uit om iets te doen dat afleidt en ontspant. En natuurlijk is er cognitieve therapie om negatieve gedachten en ideeën over de slaap te corrigeren, zoals de gedachte dat je geen invloed hebt op je slaap en dat bij slapeloosheid alleen slaapmedicatie uitkomst biedt. ‘

‘Een belangrijk doel van een behandeling met CGT-i is om patiënten te laten zien hoe het mechanisme werkt dat hen in weerwil van hun pogingen om goed te slapen juist uit hun slaap houdt. En die aanpak werkt, want het lukt slaaptherapeuten om tussen de zeventig en tachtig procent van hun patiënten beter te laten slapen. Bij veertig procent is de slapeloosheid na de behandeling zelfs volledig verdwenen.’

‘Dat komt omdat ik in München tien jaar lang als slaaponderzoeker heb gewerkt op het Max Planck Instituut voor Psychiatrie. Ik deed daar vooral dieronderzoek naar slaap, slaapregulatie en slaapproblemen, maar ik kwam er uiteraard ook veel met psychiaters in aanraking. Zo ben ik geleidelijk steeds meer op het ggz-spoor terechtgekomen. Na mijn terugkeer uit Duitsland heb ik een functie gezocht buiten het gebied van slaap en slaaponderzoek. Op basis van mijn uitgebreide ervaring met onderzoek kreeg ik bij GGZ Drenthe een aanstelling als hoofdonderzoeker van de Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK). Maar ja, al vrij snel kwam de directeur naar me toe met de mededeling dat er veel patiënten waren met slaapproblemen, terwijl de psychologen en psychiaters in zijn kliniek daar weinig van wisten. Of ik daar iets aan kon doen. Ik heb mij toen gedurende een aantal jaren en met hulp van SEIN in Zwolle bekwaamd in de diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen. Hieruit is mettertijd een slaapcentrum ontstaan dat gespecialiseerd is in slaapgeneeskunde bij mensen met psychische aandoeningen, het enige slaapcentrum voor psychiatrie in Nederland.’

‘Ik ben lange tijd uitsluitend onderzoeker geweest, maar in Drenthe ben ik aanvankelijk meer de behandelkant opgegaan, onder meer als behandelcoördinator in ons slaapcentrum. Maar op een gegeven moment hadden we zoveel onderzoeksprojecten lopen dat ik toch weer meer onderzoek ben gaan doen. Dat lag ook wel voor de hand, want zoals ik eerder zei, ik ben geen psychiater of gz-psycholoog en dan kun je, vind ik, ook niet de verantwoordelijkheid voor de slaapbehandeling van psychiatrische patiënten op je nemen. Ik werk nog wel één dag per week bij het slaapcentrum, en doe dat met veel plezier, maar onze behandelcoördinator is nu een psychiater. Zelf ben ik tegenwoordig hoofdonderzoeker van zowel de FPK als het slaapcentrum. In dat kader doe ik onder meer onderzoek naar de invloed van te kort en slecht slapen op agressiviteit en impulsiviteit.’

‘Mijn werk in Groningen ligt deels in het verlengde van wat ik in Assen doe. We hebben op dit moment bijvoorbeeld een groot project lopen over de effecten van vroegtijdige detectie en van de behandeling van uiteenlopende slaapstoornissen op de ernst van de psychopathologie bij patiënten van GGZ Drenthe. Dat onderzoeken we door patiënten die nog maar kort bij ons in behandeling zijn een slaapscreeningslijst te laten invullen. Als mensen positief scoren op een indicator voor een slaapstoornis, dan wordt met hun instemming zo snel mogelijk een slaapdiagnostisch onderzoek verricht en worden de vastgestelde slaapstoornissen behandeld. Tegelijkertijd brengen we de ernst van de psychiatrische symptomen van deze patiënten in kaart en bekijken we of de behandeling van de slaapstoornis leidt tot een snellere verbetering van de psychopathologie. Samen met mijn universiteitscollega’s Maarten Eisma en Peter de Jong doe ik daarnaast onderzoek naar gecompliceerde rouw en slaap, met als onderzoeksvraag in hoeverre slapeloosheid tijdens een rouwperiode een risicofactor vormt voor de ontwikkeling van gecompliceerde rouw. En ook hier kijken we natuurlijk weer naar wat er gebeurt als we de slaapproblematiek behandelen; ontwikkelen dan minder mensen gecompliceerde rouw? Een probleem is trouwens dat de tot nu toe bekende behandelingen voor gecompliceerde rouw niet zo effectief zijn. Een tweede vraagstelling is daarom of het toevoegen van een behandeling voor slapeloosheid behandelingen voor gecompliceerde rouw effectiever kan maken.’

‘Dat is waar. Het belang van een goede nachtrust voor psychiatrische patiënten wordt gelukkig meer en meer onderkend. Dat leid ik onder meer af uit het feit dat we steeds vaker worden gevraagd om mee te werken aan opleidingen binnen de ggz. Ik geef nu bijvoorbeeld college over slaap in opleidingen tot klinisch psycholoog en psychiater. En we worden ook veel gevraagd om een bijdrage te leveren aan de bijscholing van huisartsen, bedrijfsartsen en verpleegkundig specialisten. Maar misschien kan ik de toegenomen interesse nog het best illustreren met de groeiende belangstelling voor onze presentaties. In mijn tijd op het Max Planck Instituut organiseerden we tijdens congressen regelmatig sessies over slaap, waar destijds niet of nauwelijks een psychiater of psycholoog op afkwam. Tegenwoordig trekt zo’n sessie bomvolle zalen.’