Gwendolyn Portzky en Bert van Luijn over de behandeling van suïcidale mensen

Behandel niet de stoornis, maar de suïcidaliteit! Vooral in het land van onze zuiderburen blijven de suïcidecijfers verontrustend hoog. Professor Gwendolyn Portzky, directeur van het Vlaams Expertisecentrum voor Suïcidepreventie (VLESP), en de Nederlandse klinisch psycholoog Bert van Luijn pleiten voor gerichte behandeling en preventie.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Gwendolyn Portzky: ‘Het kernpunt van suïcidaliteit is in mijn ogen het feit dat suïcidale mensen vaak alle verbinding kwijt zijn, ze voelen zich losstaan van het leven, van alles en iedereen om hen heen. Dat is een groot probleem, want een gevoel van verbondenheid is voor acuut suïcidale patiënten nog de enige beschermende factor. Het herstellen van verbinding moet daarom in elke suïcidebehandeling centraal staan.

Als therapeut ben je zelf vaak de eerst aangewezen persoon om die verbinding weer te maken en dat doe je naar mijn mening het best door open en eerlijk met patiënten over hun suïcidaliteit te praten. Dat kan ze over een drempel helpen, waarna ze zich ook weer gemakkelijker met andere aspecten van het leven verbonden kunnen gaan voelen. Voorwaarde daarvoor is dat niet de stoornis van de patiënt maar diens suïcidaliteit in de behandeling centraal staat. Een suïcidebehandeling heeft alleen kans van slagen als de suïcidale gevoelens expliciet ter sprake komen.’

Bert van Luijn: ‘Precies. Als we nadenken over de behandeling en de preventie van suïcidaal gedrag, moeten we weg van de dominantie van DSM-classificaties. Het werkelijke probleem van suïcidale mensen is dat ze niet over de vaardigheden – en vaak ook niet over de sociale steun- beschikken om zelf een oplossing te vinden voor de situatie waarin ze vastzitten. De behandeling moet er dus op gericht zijn om ze die vaardigheden aan te leren, ongeacht de stoornis waaraan ze lijden. Ik noem suïcide wel eens de meest ongelukkige oplossing voor een probleem waaruit iemand geen uitweg meer ziet. Dat laatste moet met name worden aangepakt: waarin en waarom zit je klem, wat is de valstrik? En waarom pak je de nooduitgang? Laten we zoeken naar een andere uitgang.’

‘Behandelaars hebben nog steeds een zekere schroom om zelfmoordgedachten openlijk te bespreken’

Portzky: ‘Zo zou het moeten zijn, ja. Maar wat wij vaak merken, is dat veel behandelaars er nog altijd vanuit gaan dat de stoornis het te behandelen probleem is. Daar vechten we met het Vlaams Expertisecentrum voor Suïcidepreventie (VLESP) al jaren tegen. Onze stelling is dat je voor het tegengaan van suïcidale gedachten een aparte behandeling nodig hebt, die specifiek gericht is op de suïcidaliteit. Die visie stuit vaak op weerstand bij behandelaars. Hun stelling is dat als je de psychiatrische stoornis aanpakt, zoals een depressieve stoornis of angststoornis, dat de suïcidaliteit dan vanzelf minder wordt. Maar zo werkt het niet. Ik heb genoeg patiënten gezien bij wie de depressiviteit opklaarde, maar bij wie de suïcidaliteit gewoon bleef bestaan.’

Van Luijn: ‘Ik denk dat wij in Nederland in dat opzicht wel iets verder zijn, maar ook bij ons laat de behandeling van suïcidale mensen te wensen over. Dat begint al met de vraag hoe acuut het probleem bij een bepaalde patiënt is. Dat moet je meten. Ik ben zelf erg gecharmeerd van SIDAS, een uitstekend risicotaxatie-instrument met vijf simpele vragen. De beste vraag is: hoe dicht was je de afgelopen periode bij een suïcidepoging? Een heel eenvoudige vraag, maar het antwoord levert heel veel informatie op. Ik leer behandelaars om oog te krijgen voor de gelaagdheid van suïcidaliteit: vraag naar iemands plannen, maar vraag ook naar diens gedachten, vraag naar controle, naar hoe hoog de nood is. Dan weet je binnen tien tot vijftien minuten of het ernstig is. Dan weet je vaak nog niet wat je moet doen, maar wel dat je iets moet doen. Met dergelijke instrumenten zijn behandelaars nog te weinig bekend.’

Portzky: ‘Bij ons komt dat ook doordat zelfs de behandelaars die wel specifiek op suïcidaliteit in durven gaan, nog steeds een zekere schroom hebben om zelfmoordgedachten openlijk te bespreken. Wij krijgen psychologen aan de lijn die willen weten: mag ik daar wel openlijk naar vragen, schrik ik patiënten niet af, breng ik ze niet op ideeën? Maar dat moet juist wel, je gaat bij mensen echt geen gedachten installeren die ze zelf niet hebben. Ik ben het helemaal met Bert eens: bij elke patiënt die met een psychisch probleem bij je komt, zou je allereerst moeten peilen of hij of zij wel eens aan zelfmoord heeft gedacht.’

‘Het is voor suïcidale mensen belangrijk om weer ergens op te kunnen hopen’

Mindfulness

Portzky: ‘In VLESP doen wij onder meer onderzoek naar effectieve behandelmethoden. In dat kader hebben wij onlangs de Mindfulness Based Cognitive Therapy for Suicide (MBCTS) onderzocht en ook de door Ad Kerkhof ontwikkelde Toekomstgerichte Training (TT). Dat zijn allebei groepsinterventies, gebaseerd op enerzijds technieken uit de mindfulness en anderzijds op technieken uit de cognitieve gedragstherapie en de probleemoplossende therapie. De focus van TT ligt op het denken in mogelijkheden, waarbij mensen leren om zich een beeld te vormen van wat in de toekomst allemaal zou kunnen, en op het stellen van kleine persoonlijke doelen. We hebben MBCTS verder ontwikkeld op basis van eerder Amerikaans onderzoek en hebben deze uitgebreid met een veiligheidsplan waarin deelnemers stap voor stap leren om een suïcidale crisis te herkennen en die crisis het hoofd te bieden.

Ik ben erg te spreken over die combinatie van elementen, omdat je daarbij als behandelaar enerzijds de risicofactoren in kaart brengt – en de signalen waaraan iemand kan herkennen dat het moeilijk wordt – terwijl je je anderzijds richt op de beschermende factoren; je kijkt samen met de patiënt naar wat hem of haar kan helpen, wat of ervoor kan zorgen dat het niet tot een crisis komt. We hebben de behandelingen in verschillende groepen getest; behalve dat deelnemers significant minder zelfmoordgedachten hadden, piekerden ze ook minder.’

Van Luijn: ‘Ik ben verantwoordelijk voor een twee maanden durende groepsbehandeling voor suïcidale mensen en veel van de elementen die Gwen noemt, zitten ook in ons programma, al denk ik dat wij het in Nederland wat losser organiseren. Dat is ook omdat ik de helft van mijn patiënten binnen krijg via de crisisdienst. Bij die mensen werkt een klassieke aanpak met mindfulness niet goed, want ze doen de oefeningen niet. Het zijn complexe patiënten met zo weinig ‘ik’ dat ze zoiets nauwelijks aan kunnen. Daarom gooien we het nu over een andere boeg, door onderdelen van mindfulness in het behandelprogramma te verwerken. Maar het allerbelangrijkste is dat deelnemers ondanks de schaamte over hun suïcidale gedachten toch durven praten over hun suïcidaliteit, en over het misbruik of de verwaarlozing die hier heel vaak aan ten grondslag liggen. Het belangrijkste is dat we hen stimuleren om zich weer te verbinden; met zichzelf, hun naasten en de behandeling.’

Portzky: ‘Of het nu gaat over MBCTS of TT, waar het bij een goede behandeling inderdaad om draait, is dat er open en eerlijk over de zelfmoordgedachte kan worden gesproken en dat er in de groep een dynamiek ontstaat waarin de schaamte die mensen hiervoor vaak voelen, bespreekbaar wordt. En dan maakt het niet zoveel uit of je dat met mindfulness doet, met cognitieve gedragstherapie of met nog iets anders. Het maakt natuurlijk wel enig verschil, maar in essentie gaat het erom dat je het in de groep heel concreet hebt over de suïcidale gedachten van de deelnemers. Achteraf horen we vaak van mensen, ongeacht of ze aan een MBCTS- of TT groep hebben meegedaan: waar ik het meest aan had, was dat ik mijn gedachten en gevoelens met de groep kon delen, ik voelde mij verbonden met die mensen, nu voel ik mij voor het eerst niet meer alleen met mijn zelfmoordgedachte, mijn schaamte erover is minder geworden.’

Van Luijn: ‘Bij ons hoor ik precies hetzelfde. Wat mij in onze groepen vooral opvalt, is hoe belangrijk het voor suïcidale mensen is om weer ergens op te kunnen hopen. Praten met anderen doorbreekt hun isolement en zorgt voor herkenning en steun. En niet te vergeten, er wordt bij ons ook veel gelachen, dat vind ik ook heel belangrijk.

Het enige criterium voor deelname aan onze groepsinterventie is dat je suïcidaal bent. Wij kijken niet naar psychopathologie of naar leeftijd. In onze groepen zitten mensen van 18 samen met mensen van in de 60 en dat kan geweldig goed uitpakken. Wij hadden onlangs een groep met daarin een jongeman van een jaar of 25, laat ik hem Peter noemen, die zijn vader had verloren door suïcide. Dat heeft een enorme impact op hem gehad. In die groep zat ook een oudere man, Frans, een vader van kinderen, die zelf suïcidaal was. Op een gegeven moment vroeg ik de deelnemers: wat leren jullie hier nou? Frans zei: “Wat ik van Peter heb geleerd, is wat een enorme impact de suïcide van een vader op het leven van een kind heeft. Ik heb altijd gedacht: mijn kinderen zullen het wel moeilijk hebben, maar een leven met mij is erger. Maar ik zie nu dat ik die gedachte moet bijstellen.” En wat zo fantastisch was, was dat Peter zei: “Ik zie hoeveel Frans van zijn kinderen houdt, ondanks dat hij suïcidaal is. Misschien gold dat ook wel voor mijn vader. Dat vind ik een troostrijke gedachte.” Kijk, dit zijn van die ontmoetingen, daar kun je als therapeut niet tegenop. Die zijn zoveel belangrijker dan de vraag of je in je behandeling wel of geen mindfulness gebruikt.’

Save the date

Op 10 september 2020, op World Suicide Prevention Day, spreekt Bert van Luijn op het RINO congres ‘Suicidepreventie: van goedbedoelend naar professioneel’. Aanleiding voor het congres is de petitie die in oktober 2019 is aangeboden aan staatssecretaris Paul Blokhuis. Het congres staat geheel in het teken van het opleiden van ggz-professionals die in hun werkveld te maken kunnen krijgen met suïcidaliteit en suïcidepreventie. Een andere hoofdspreker is dr. David Jobes, bedenker van de Collaborative Assessment & Management of Suicidality (CAMS) approach. Partners in van het congres zijn o.a. 113 zelfmoordpreventie, IASP (International Association Suicide Prevention), GGZ Rivierduinen, het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) en de Ivonne van der Ven stichting.

Informatie: www.​rino.​nl/​suicidepreventie​

Preventie

Portzky: ‘We hebben het tot nu toe vooral gehad over behandelingen, maar in ons centrum hechten wij ook veel waarde aan preventie en dan met name aan vroegpreventie. Ik ben bijvoorbeeld heel enthousiast over Silver, een serious game die wij momenteel ontwikkelen om jongeren tussen 12 en 16 vaardigheden bij te brengen die helpen voorkomen dat zij suïcidaal worden. De bedoeling is dat de game wordt gespeeld op Vlaamse scholen waar de traditionele lessen over mentale weerbaarheid niet aanslaan, vooral niet bij jongens in de puberleeftijd. De hoofdpersonen in de game zijn jongeren met allerlei problemen en we hebben elementen uit onder meer de cognitieve gedragstherapie in de game gestopt om de jongeren inzicht te leren krijgen in hun eigen gedachten en gevoelens, zodat ze bepaalde denkfouten leren herkennen. Voorbeeld van een inzicht: misschien ben ik nu wel zwart-wit aan het denken, misschien probeer ik nu de gedachten van anderen te lezen, of: ik mag boosheid voelen, maar hoe moet ik daarmee omgaan? We hebben een prototype van de game gemaakt dat we hebben getest op de scholen en bij jongeren die al voor suïcidaliteit onder behandeling waren. In alle gevallen zagen we dat de game effectief is als je het soort denkfouten wilt herkennen dat bij suïcide vaak een rol speelt. Daarom zijn we de game nu verder aan het ontwikkelen, zodat hij in de loop van dit jaar kan worden uitgebracht.’

Van Luijn: ‘Grappig om te horen, want een aantal van de elementen uit Silver heb ik ook in onze groepsbehandeling gestopt. Nou ja, niet onlogisch, want in zekere zin is een goede behandeling natuurlijk ook een vorm van preventie.’

Portzky: ‘Over preventie gesproken, mij wordt wel eens gevraagd of we het aantal suïcides met goede preventie ooit kunnen reduceren tot nul. Maar hoeveel instrumenten we daar ook voor ontwikkelen, ik denk niet dat dat ooit lukt. Daarvoor is menselijk gedrag te complex en onvoorspelbaar. Suïcide is helaas iets van alle tijden. Hier in Vlaanderen hadden we als doelstelling dat het aantal suïcides in 2020 met 20 procent zou dalen en dat lijken we te gaan halen. Dat vind ik al een heel bemoedigend resultaat, maar we moeten realistisch blijven en constateren dat we onmogelijk alle zelfmoorden kunnen voorkomen.’

Van Luijn: ‘In Nederland is onlangs een onderzoek gepubliceerd naar het aantal ouderen dat de mogelijkheid wil hebben om een eind aan hun leven te maken. Wat mij in dat onderzoek opviel, was dat de mensen die positief op die vraag hadden geantwoord, relatief vaak laag geschoold waren en in slechte economische omstandigheden verkeerden. En ja, daar hebben we als therapeut of onderzoeker geen antwoord op. Veel is te wijten aan de samenleving, waarin de verbondenheid tussen mensen steeds verder afneemt. We zijn als behandelaars en onderzoekers best goed bezig, maar als je het over suïcidepreventie hebt, dan ligt daar misschien wel de grootste uitdaging; bij de samenleving.’

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41480-020-0222-0/MediaObjects/41480_2020_222_Fig2_HTML.jpg

Bert van Luijn Ik ben als klinisch psycholoog-systeemtherapeut verbonden aan GGNet, waar ik onder meer verantwoordelijk ben voor het deeltijdprogramma Diagnostiek en Behandeling van suïcidaal gedrag. Samen met Ad Kerkhof publiceerde ik het werk Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de ggz. Ik geef al vele jaren trainingen over het onderwerp, in binnen- en buitenland.

Gwendolyn Portzky Ik ben aangesteld als professor Medische Psychologie aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent en directeur van het Vlaams Expertisecentrum Suïcidepreventie (VLESP), de officiële partnerorganisatie van de Vlaamse Overheid voor de preventie van zelfdoding. VLESP staat o.a. in voor de ontwikkeling en implementatie van wetenschappelijk onderzochte methodieken voor de preventie van zelfdoding, en we zijn continu op zoek naar laagdrempelige mogelijkheden om suïcidale personen te bereiken. Verder ben ik coördinator van de Eenheid voor Zelfmoordonderzoek van de Universiteit Gent, klinisch psycholoog, doctor in de Medische Wetenschappen en cognitieve gedragstherapeut. Voor mijn klinische werk ben ik verbonden aan de Universitaire Dienst Psychiatrie van het UZ Gent, waar ik vooral met suïcidale patiënten werk, patiënten met depressie en patiënten met burn-out en/of eetstoornissen.