Sisco van Veen: ‘Moeten we elke suïcide voorkomen? Is de dood altijd de slechtste uitkomst?’

Belang van het congres Behandelen van Suïcidaliteit

‘Dit congres is heel belangrijk. Wat mij betreft moet er jaarlijks een congres over suïcide plaatsvinden. Het is de dodelijkste ziekte in de psychiatrie met meer dan 1800 mensen per jaar!  Zoals wijlen Jan Mokkenstorm, de oprichter van 113, altijd zei: “Ieder jaar een watersnoodramp.” Dat zijn toch cijfers waar we ons toe moeten verhouden. Bovendien is er best wat mogelijk in de behandeling van suïcidaliteit.’

‘De machteloosheid die vaak wordt gevoeld door behandelaren is niet terecht. Men vindt het onderwerp nog steeds eng spannend en juridisch. De vragen die opkomen rond zelfdoding zijn vaak: Heb ik iets gemist? Zijn er fouten gemaakt? Moet ik voor de tuchtrechter verschijnen?
Wat dat betreft is het nog steeds een taboe. Door de WHO wordt het inmiddels als een groot wereldwijd maatschappelijk probleem gezien, waar we te lang te weinig aandacht aan hebben besteed. In het christelijk denkkader werd suïcide heel lang als zonde beschouwd, maar nu wordt er meer openlijk over gesproken en wordt het minder als morele zwakte gezien, maar als probleem dat we kunnen oplossen. In Nederland heeft Jan Mokkenstorm het onderwerp meer op de kaart heeft gezet en mondiaal geldt Rory O’Connor als een fantastische woordvoerder die heel goed overbrengt dat we dit onderwerp serieus moeten nemen. Hij zal ook spreken op het congres. Bovendien is er een enorme toename van onderzoek naar suïcidaliteit in de afgelopen 10 jaar. Structureel aandacht voor het onderwerp is dus echt belangrijk.’

Het spanningsveld tussen suïcidepreventie en hulp bij zelfdoding 

Sisco is ethicus en psychiater. Door de onderwerpen vrijwillig levenseinde en euthanasie, waar hij zijn proefschrift over schreef, is hij zich steeds meer in suïcidepreventie gaan interesseren.

‘Ik stel mijzelf wel de vraag: Moeten we elke suïcide voorkomen? Is de dood altijd de slechtste uitkomst? Ik denk van niet. Als we als maatschappij dat proces nog beter kunnen begeleiden, dan kun je uitkomen op: voor jou is de dood een minder slechte uitkomst dan doorleven. Het klinkt heel paradoxaal, maar ook dat kan een vorm van suïcidepreventie worden.’

Suïcidepreventie en hulp bij zelfdoding, de termen staan ogenschijnlijk diametraal tegenover elkaar, maar volgens Sisco klopt dat niet – ze zouden volgens hem complementair aan elkaar kunnen zijn. Het zijn volgens Sisco bovendien twee thema’s met een gemeenschappelijk kenmerk: het gaat over mensen die dood willen. Maar de wereld van de suïcidepreventie was lange tijd een heel andere dan die van de euthanasie en die werelden spraken eigenlijk nooit met elkaar.

‘Als je naar de patiëntengroepen kijkt, zit er veel overlap in de onderwerpen. Bij de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillig Levenseinde (NVVE)  krijgen ze steeds meer oog voor psychisch kwetsbare mensen en suïcidaliteit. En bij 113 help ik nu met het navigeren in de levenseinde discussie. De slogan ‘Zero suïcide’ van 113 wordt vaak verkeerd uitgelegd. De idee is dan dat niemand dood mag in Nederland. Maar dat klopt niet. Het gaat erom dat niemand alleen en radeloos zou moeten sterven. Dat laat ruimte voor een humaan en geassisteerd levenseinde. Je kunt het dus vaak in elkaars verlengde zien, zeker bij mensen die ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden. De meeste mensen die een doodswens hebben bij psychisch lijden zijn mensen van middelbare leeftijd die vaak veel problemen hebben gehad en in langdurige behandeltrajecten hebben gezeten. De taal om het onderwerp verandert bovendien. Je ziet steeds meer mensen in de praktijk die vroeger zeiden: “Dokter, ik wil dood” en die dat nu uiten door de vraag: “Dokter, ik wil euthanasie”.’

Euthanasie bij uitzichtloos psychisch lijden

Euthanasie bij uitzichtloos psychisch lijden is mogelijk onder de euthanasiewet, maar wordt in de praktijk aanzienlijk minder toegepast dan bij lichamelijk lijden. Hoe komt dat?

‘Mijn onderzoek ging met name over hét hete hangijzer in het psychiatrische euthanasiedebat: hoe stel je vast dat het lijden uitzichtloos is? Het erkennen dat er geen andere behandelopties meer zijn, is enorm ingewikkeld en bijna ondoenlijk voor artsen. Daar kan ik uren over doorpraten, maar het heeft er deels mee te maken dat psychiatrische aandoeningen dynamisch zijn en er geen vaste medische toetsbare beelden zijn. Er zit een hele psychosociale context omheen die bijvoorbeeld maakt dat iemand depressief is. Maar ook het feit dat psychische problemen niet dodelijk zijn, maakt dat het veel moeilijker is dan bij lichamelijke problemen om te zeggen dat het nooit meer goed gaat komen. Mensen kunnen nog jaren doorleven met psychisch lijden. Als arts is dat besluit heel erg moeilijk.’

‘De richtlijn van De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is een prima richtlijn en biedt duidelijk handvatten. Daar ligt het niet aan. Het is meer de fundamentele twijfel van veel psychiaters die weerhoudt. Men vraagt zich af of het bij het vak past om mensen dood te maken. Je kunt artsen er natuurlijk ook niet toe dwingen. Euthanasie is geen recht.’

Voorkomen van suïcide of hulp bij zelfdoding?

Wanneer besluit je als behandelaar wel dat er sprake is van uitzichtloosheid en wanneer niet?

Sisco bepleit in zijn proefschrift een nieuwe benadering van uitzichtloosheid bij psychische klachten: niet toekomstgericht, maar retrospectief.

‘Met retrospectief bedoelen we dat je met trial and error moet kunnen zeggen: Is er genoeg geprobeerd? Heeft de patiënt zich gecommitteerd aan betekenisvolle psychotherapie? Zijn er voldoend biologische en sociale interventies geprobeerd? Hebben we er alles aan gedaan? En als dat allemaal het geval is, dan kun je als psychiater zeggen: dit is uitzichtloos.’

‘Maar uitbehandeld is niemand. Die term moet echt met pensioen, want ongeneeslijk zijn betekent niet uitbehandeld zijn. Er is nu een krachtige campagne gaande uit de palliatieve hoek die dit ook probeert duidelijk te maken. Ook als het niet lukt om iemand beter te maken moet je als dokter natuurlijk wel naast de patiënt blijven staan en je afvragen wat je wel voor de patiënt kan betekenen. Hoe kan jouw patiënt enige kwaliteit van leven behouden, terwijl deze persoon al die klachten heeft? Daar is de psychiatrie eigenlijk heel goed in, maar rondom mensen die dood willen, kunnen we daar nog best wel meer voor ontwikkelen.

Dat er argumenten zijn voor euthanasie in de psychiatrie, betekent echter niet dat we iedereen moeten helpen met zelfdoding, er zijn ook zeer belangrijke argumenten voor suïcidepreventie.

Ten eerste hebben veel mensen spijt na een suïcidepoging. ‘De voorbereiding van de suïcidepoging kan heel lang zijn, er is lang over nagedacht, maar het gebeurt uiteindelijk toch in een opwelling. De klassieke vorm, veel medicijnen innemen en dan 112 bellen, zien we bijvoorbeeld veel. Maar ook een substantieel deel van de mensen met een gevaarlijke poging die op miraculeuze wijze overleven, heeft spijt.

Daarbij is een suïcidepoging geregeld een uiting van een onderliggende psychiatrische aandoening, waarbij je dus ook kunt zeggen dat het niet de persoon zelf is geweest en het geen wilsbekwame uiting was van de wens om te sterven, maar dat het onder invloed van de aandoening is gebeurd. Het is de aandoening die aanzette tot suïcidaliteit. Als dat het geval is en je kunt als psychiater de poging verhelpen, dan is het makkelijk te rechtvaardigen waarom je iemand tegenhoudt en hem/haar helpt zichzelf weer op de rit te krijgen.’

‘Een derde overweging is de (maatschappelijke) randschade van suïcide. Die is enorm. Er is net een onderzoek geweest naar pathologische rouw bij nabestaanden. Je ziet dat de wond bij suïcide groter is dan na psychiatrische euthanasie.’

Behandelen van suïcidaliteit

‘Je hebt verschillende vormen van goede evidence based therapieën die je kunt inzetten bij mensen met een doodswens. Daar gaan we het tijdens het congres zeker over hebben. Die zijn trouwens ook transdiagnostisch, waarbij het niet uitmaakt of depressie of een angststoornis de oorzaak is. We hebben het ook over veiligheidsplanning en een andere manier van denken over suïcidaliteit. Het gaat er dan niet over of er sprake is van een hoog suïciderisico bij het individu. Suïcidaliteit is te dynamisch om een betrouwbare risicoschatting te maken. Het kan ineens veranderen, de opwellingsfactor is enorm. Dit denkkader van veiligheidsplanning is relatief nieuw en biedt prachtige tools. En dan hebben we nog de nieuwe biologische oplossingen. Het effect van psychedelica op suïcidaliteit wordt onderzocht, met ketamine zijn al mooie resultaten bereikt. Je moet er wel voor oppassen dat het geen hype wordt, want we smachten naar optimisme rond dit onderwerp. Maar als het zo is dat ketamine inderdaad zeer snel werkt, dan betekent dat nogal wat voor de crisisopvang. Die gaat er dan over een aantal jaar heel anders uitzien. Dat zijn zeer interessante ontwikkelingen.’

Urgentie en optimisme

‘Suïcidaliteit is een groot probleem in de geestelijke gezondheidszorg waar nog veel aan kan en moet gebeuren. Ik hoop deelnemers aan het congres het optimisme mee te geven dat er best veel mogelijk is. Zowel praktisch, door het beter te organiseren, als theoretisch. We hebben veel kennis die we nog niet implementeren en er wordt veel nieuwe kennis gegenereerd. Bijvoorbeeld de introductie van het wiskundige complexiteits-denken over suïcidaal gedrag; in de meeste trials gaan we uit van een chronologische opbouw van suïcidaliteit: van gedachte, naar voorbereidend gedrag, naar een suïcidepoging, maar het lijkt veel complexer te zijn. Er zijn veel meer beïnvloedende factoren die je in kaart kan brengen en waar je op in kunt proberen te grijpen. Het is helemaal niet zo’n logisch verhaal.’