Anne Marsman, psycholoog, initiatiefnemer van Traumanet.nl en trainer bij Trauma company, gaat in haar lezing in op de biologie van trauma, wat de impact van trauma op ons zenuwstelsel is en hoe de polyvagaal theorie je kan helpen (nog) beter signalen van het lichaam bij getraumatiseerde mensen te zien en zo beter te behandelen.
Anne: ‘Trauma kan ontstaan door dingen die er waren maar er niet hadden moeten zijn, zoals oorlog of een ongeval, maar ook door dingen die er hadden moeten zijn maar juist ontbraken, zoals aandacht en steun. Het inzicht dat trauma niet datgene is wat er met je is gebeurd, maar de verwonding die het heeft achtergelaten, vind ik belangrijk.’
De Polyvagaal theorie
Anne hoopt haar publiek mee te geven dat de verwonding door meer situaties of gebeurtenissen kan worden veroorzaakt dan de DSM ons voorschrijft. En dat trauma en het lichaam onlosmakelijk zijn verbonden. Volgens haar is het de subjectieve beleving die telt, niet de objectieve gebeurtenis. Hoe trauma ontstaat en welke gevolgen dit heeft is dus voor ieder persoon anders, de gemene deler is dat het zenuwstelsel in alle gevallen een belangrijke rol speelt.
Anne: ‘Trauma is niet alleen een cognitieve aangelegenheid, het wordt vooral ook heel lichamelijk gevoeld, beleefd en ervaren. Kennis van de polyvagaal theorie is waardevol om dit goed te kunnen begrijpen, én te behandelen.’
Goede traumaverwerking vraagt dus op de eerste plaats om goed begrip van wat trauma is, en waar het toe kan leiden. Zowel op mentaal als lichamelijk vlak. In jouw optiek is er nog veel te weinig aandacht voor de rol van het lichaam bij trauma, en hoe lichamelijke gevolgen zoals een ontregeld zenuwstelsel tot veel mentale en fysieke klachten kunnen leiden.
Anne: ‘Ik ben ervan overtuigd dat integratie van kennis uit de polyvagaal theorie in de GGZ (en daar buiten) van grote meerwaarde kan zijn voor zowel cliënt als behandelaar. De theorie biedt een theoretisch kader dat veel inzicht geeft in de werking van ons zenuwstelsel, hoe het op stress en dreiging reageert, en welke klachten en symptomen kunnen ontstaan als gevolg van een ontregeld zenuwstelsel. Daarnaast geeft de polyvagaal theorie ook veel handvatten hoe hier traumasensitief mee om te gaan. In mijn lezing hoop ik de meerwaarde van deze kennis voor het psychotraumaveld over te brengen.’
Lange termijn impact van ingrijpende jeugdervaringen
Je hebt onderzoek gedaan naar de lange termijn-impact van ingrijpende jeugdervaringen. In jouw onderzoek zijn verschillende mechanismen onderzocht, met speciale aandacht voor de rol van het lichaam. In twee stress-experimenten heeft jouw onderzoek aangetoond dat ingrijpende jeugdervaringen tot significant grotere spierspanning leiden in reactie op stress.
Anne: ‘Dat het lichaam reageert op stress is logisch. Stress leidt altijd tot een fysiologische verandering, bijvoorbeeld een verhoogde hartslag of verhoogde spierspanning. Wat mijn onderzoek aantoonde, is dat de lichamelijke impact bij mensen die ingrijpende jeugdervaringen hebben meegemaakt, significant groter is dan bij mensen zonder die voorgeschiedenis. Hun systeem is gevoeliger voor stress, en reageert er heftiger op. Vanuit een polyvagaal perspectief vertelt ons dit dat bij mensen met een stressvolle jeugd het sympathische systeem sterker wordt geactiveerd in reactie op ervaren stress.’
‘Aangezien de stress-experimenten in mijn studies van zeer milde vorm waren en ondanks dat een significant resultaat opleverde, is het aannemelijk dat het effect bij echt grote stress nog veel groter is. Te veel sympathische activering leidt uiteindelijk tot een dorsale respons: het punt waarop mensen bevriezen, ineenstorten en soms gedissocieerd raken. Mensen met een stressvolle geschiedenis bereiken dit punt mogelijk veel eerder, omdat hun systeem al bij lichte stress geactiveerd raakt.’
De ontwikkeling van de Nervus Vagus
Bij verschillende klachten kan deze visie een rol spelen, waaronder stress of burn-out, angst, trauma en depressie. In de polyvagaal theorie wordt vooropgesteld dat een gevoel van veiligheid (in je jeugd) cruciaal is voor de ontwikkeling van je nervus vagus en vervolgens genezingsprocessen. Hoe zit dat volgens jou?
Anne: ‘Als we geboren worden zijn we 100% afhankelijk van de ander. Niet alleen qua voeding en lichamelijke veiligheid, maar ook emotioneel. Een baby kan zichzelf niet troosten of reguleren, die heeft een ander nodig om te kunnen kalmeren. Dat noem je ook wel co-regulatie: gereguleerd worden via de ander. Bijvoorbeeld door opgepakt te worden, gewiegd, liefdevol toegesproken door een ander die zelf kalm en stabiel is. Waar dit plaats vindt, wordt het ventrale vagale systeem geactiveerd, dit is een vertakking van de nervus vagus. Dit systeem wordt ook wel het sociale-betrokkenheidssysteem genoemd. Als dit deel van je zenuwstelsel actief is, kun je sociale verbinding en een gevoel van veiligheid ervaren. In een ventrale staat voelen mensen zich op hun gemak, energiek en verbonden. Het is van binnen en van buiten veilig, en er is ruimte voor ontwikkeling, groei en waar nodig herstel.’
Een biologische noodzaak
Anne: ‘Het vermogen om jezelf te kunnen reguleren, ontwikkelt zich op basis van co-regulatie. Co-regulatie is een biologische noodzaak, zonder fysieke en emotionele verbinding gaan we als pasgeborene dood. Hoe meer dit in het vroege leven aanwezig is geweest, hoe beter doorgaans het zelfregulerend vermogen en hoe bekender de ventrale staat van verbinding en veiligheid. Waar co-regulatie veelal heeft ontbroken, of waar zelfs het tegenovergestelde is gebeurd: beschadigd worden door een ander, zie je vaak problemen op het gebied van zelfregulatie en een gebrek aan innerlijke veiligheid. Bij deze mensen is niet het ventrale systeem, maar het sympathische of dorsale systeem dominant. Voor hen is je prettig en veilig voelen niet zo vanzelfsprekend.’
Voorbeelden uit de praktijk?
Anne: ‘Ik denk niet dat ik overdrijf door te zeggen dat ik de polyvagaal theorie iedere dag weer in de praktijk ‘in actie’ tegenkom. Is het niet bij mezelf, dan is het wel bij een ander. Of dit nu een cliënt, professional of de buurman is. Persoonlijk beschouw ik deze theorie als meer dan aannemelijk, in mijn ervaring sluit ze naadloos aan op de praktijk die ik dagelijks ervaar. Als je door een ‘polyvagale bril’ naar bepaald gedrag of klachten leert kijken, vertelt dit je veel over wat er in iemands systeem gebeurt en wat er nodig is om de boel een beetje te kalmeren, of juist te activeren. Daarbij vind ik het concept van neuroceptie erg waardevol.’
Neuroceptie is bij iedereen anders
Anne legt het begrip kort uit. ‘Neuroceptie is het onbewuste proces in ons brein dat binnenkomende informatie scant op signalen van veiligheid dan wel onveiligheid. Dit betreft externe informatie (wat je zintuigelijk waarneemt), interne informatie (wat je van binnen voelt en ervaart) en relationele informatie (wat zich verbaal en non-verbaal tussen mensen afspeelt). Wordt er gevaar gesignaleerd, dan slaat je stress-systeem aan.’
‘Neuroceptie ontwikkelt zich op basis van eerdere ervaringen, dat betekent ook dat ieders neuroceptie anders is. Heb je veel onveiligheid meegemaakt in je leven, dan is je systeem veel gevoeliger voor signalen van dreigend gevaar en die signalen kunnen van alles zijn. Een geluid, oogopslag, kleur, woord, gevoel. En het omgekeerde is ook waar: heb je juist veel veiligheid en verbondenheid ervaren, dan pikt je systeem ook makkelijker die signalen op. Kennis van neuroceptie en het effect op iemands zenuwstelsel is enorm waardevol. Als je dit eenmaal begrijpt, kun je er in contact met iemand rekening mee houden en het in het gunstigste geval positief beïnvloeden.’
Kritische noten
Er stond in het laatste GZ Psychologie magazine een artikel. Hierin worden enkele kritische kanttekeningen bij de polyvagaal theorie geplaatst. Wat vind jij daarvan?
Anne: ‘Eerlijk? Ik vind het een jammerlijk en denigrerend stuk. Je doet de klinische relevantie van de polyvagaal theorie, die er zeer overtuigend is, op geen manier recht door het weg te zetten als ‘een sterk verhaal’. Er is niks mis met een kritische reflectie, maar ik zie de meerwaarde daarvan niet wanneer deze te eenzijdig is. De kritische kanttekeningen in het stuk worden overtuigend beschreven, maar bij diezelfde kritische kanttekeningen horen ook weer kritische kanttekeningen. Onder andere van Stephen Porges zelf, de grondlegger van de polyvagaal theorie. Ik vind het zeer dubieus dat de auteur beargumenteert het beste te willen voor de patiënt, en tegelijkertijd dat wat voor aanzienlijk wat patiënten het beste is gebleken, wegzet als onwaar en niet evidence-based. Daarvan mis ik echt het nut. Wat ik wel soms zie gebeuren is dat mensen de theorie verkeerd interpreteren en er mee aan de haal gaan. Dan wordt het of verkeerd uitgelegd, of als verklaring voor van alles en nog wat opgegooid, vaak veel te kort door de bocht. De polyvagaal theorie geeft ons veel waardevolle inzichten en handvatten, maar daarnaast is het goed om wel ook altijd open te blijven staan voor andere verklaringsmodellen en/of bijkomende factoren die los van de nervus vagus invloed kunnen hebben op iemands fysieke en mentale welzijn.’
Anne Marsman is psycholoog, initiatiefnemer van het online platform Traumanet.nl, trainier bij Trauma Company en gepromoveerd op onderzoek naar de lange termijn impact van ingrijpende jeugdervaringen. In haar werk combineert ze wetenschappelijke en professionele kennis met haar eigen ervaringskennis rondom trauma en psychische klachten, en pleit ze voor de inzet van meer lichaams- en ervaringsgerichte behandelmethoden in de GGZ.
Als auteur van het kritische stuk over de polyvagale theorie herken ik me in de drive om de lichamelijke aspecten van trauma en psychopathologie onder de aandacht te brengen en te verhelderen. Jammer om te lezen dat mijn stuk als ‘denigrerend’ is ervaren, dat is uiteraard niet mijn bedoeling geweest. Als scientist practitioner heb ik me verdiept in de kritieken die er zijn op de polyvagale theorie, vanuit het idee dat deze kennis ons verder kan helpen in de zoektocht naar werkingsmechanismen van behandelingen. Collega Marsman heeft volgens mij dezelfde drijfveren. Maar ik heb polyvagale theorie een sterk verhaal genoemd, omdat het een aantrekkelijke theorie is, maar ook een theorie waarvoor geen bewijs is en een die zelfs volgens de bedenker niet te toetsen is. Dat kan een polariserende indruk hebben gemaakt. Misschien onvermijdelijk, want het is best lastig om een (mijns inziens belangrijk) kritisch debat te voeren over een theorie die veel ‘’aanhangers’’ heeft.
Het klopt dat er op bovenstaande kritiek vanuit de kant van Porges repliek is gekomen, maar ook deze repliek is weer (mijn inziens) overtuigend weerlegd door de meest felle criticaster van de theorie (Paul Grossman):
https://www.researchgate.net/post/After-20-years-of-polyvagal-hypotheses-is-there-any-direct-evidence-for-the-first-3-premises-that-form-the-foundation-of-the-polyvagal-conjectures/4
Inclusief een tabel met de argumenten van Porges en Grossman: https://www.researchgate.net/profile/Paul-Grossman/post/After-20-years-of-polyvagal-hypotheses-is-there-any-direct-evidence-for-the-first-3-premises-that-form-the-foundation-of-the-polyvagal-conjectures/attachment/641d878d806fe2503df209da/AS%3A11431281129816536%401679654851054/download/Table+to+Porges+website+%26+2021+opinion+pieces.pdf
Ik struikel wel over de zinsnede “Ik vind het zeer dubieus dat de auteur beargumenteert het beste te willen voor de patiënt, en tegelijkertijd dat wat voor aanzienlijk wat patiënten het beste is gebleken, wegzet als onwaar en niet evidence-based.” Allereerst, termen als ‘zeer dubieus’, ‘denigrerend’ vind ik niet heel helpend in een discussie – maar wellicht is dat een te verwachte reactie op de titel van mijn stuk. Ten tweede, zoals ik ook in het stuk uitleg, gaat mijn kritiek over de theorie en niet zozeer over de interventies. Misschien zijn die best bruikbaar , maar de vraag is of een polyvagaal perspectief nodig is om de effectiviteit daarvan te kunnen verklaren – er zijn andere, eenvoudigere modellen die ook nadruk leggen op de wisselwerking tussen ons lijf, zenuwen en onze mentale toestand. Ten derde, wat is dan de evidence-base die polyvagale therapie ondersteunt? Is het al duidelijk welke patienten met welke problemen hier goed van kunnen profiteren? Ik ben geen studies tegengekomen die het effect van een behandeling op basis van deze theorie testen. Ik ben dus benieuwd naar hoe dan is vastgesteld dat polyvagale therapie voor ‘aanzienlijk wat patienten het beste is gebleken’. Is dit anekdotisch bewijs? Of mis ik gewoon de juiste zoektermen in de databases? Ik ben helemaal voor meer integratie tussen klinisch werk en onderzoek, en dat kan ook via practice-based evidence. Ik zou zeggen, laten we de handen ineen slaan, want er is al genoeg vruchteloze onenigheid onder behandelaars, en proberen om op basis van dergelijke anekdotes na te denken onder welke omstandigheden en voor welke patienten (en nog specifieker, voor welke van hun problemen) specifiek polyvagale interventies dan effectief zouden kunnen zijn. En dat vervolgens onderzoeken. Tot die tijd lijkt enige terughoudendheid mij geboden.
Wellicht praten we ook wel langs elkaar heen, want als het gaat om “trauma” is het ook uit dit stuk weer duidelijk dat dit breed kan worden opgevat (meemaken van gevaar, of juist het missen van veiligheid/aandacht/steun). Dus waar ik vanuit mijn werkgebied bij trauma meteen denk aan criterium A gebeurtenissen en klachten als nachtmerries, herbelevingen, denkt een ander aan andere ervaringen en andere uitwerkingen (persoonlijkheidsproblematiek, hechtingsproblemen, depressie, verslaving etc etc). Omdat heldere indicatiecriteria voor een op de polyvagaal theorie gestoelde therapie ontbreken, attendeer ik de lezer er in mijn stuk op dat het belangrijk is om in het geval van PTSS te starten met de bekende richtlijnbehandelingen (exposure en EMDR die specifiek zijn gericht op herbelevingen, nachtmerries, flashbacks en het doorbreken van vermijding, ook lichamelijke vermijding). Lang niet alle patiënten ontvangen deze namelijk (recentelijk verscheen over dit probleem ook een overzichtsartikel door Rafaële Huntjes en collega’s (https://www.tijdschriftgedragstherapie.nl/inhoud/tijdschrift_artikel/TG-2023-1-3/Traumagerelateerde-klachten). Ik wil hiermee vooral duidelijk maken dat er een uitdaging voor ons ligt om scherper te formuleren waar we het hebben als we het hebben over “de behandeling van trauma”. Want waar hebben we het dan eigenlijk over? Goed idee dus om het daarover te hebben op het aanstaande congres op 11 mei!
Anne Marsman, ik dank jou voor je visie en uitleg van een onderbelichte uitwerking van trauma op mensen. Ik ben enkel ervaringsdeskundige op het gebied van persoonlijke rouw, maar in mijn wanhoop nergens begrepen te te worden, met beperkte kennis en vocabulaire, probeer ik vat te krijgen op wat er met je gebeurd bij groot verlies. Het is dan ontzettend fijn als iemand toch weer wat elementen weet te noemen die je eerder niet hoorde, zoals niet erkende of herkenbare trauma uit jeugd (die dan meedoet bij rouw om partner). Ik heb het eerste stuk van de heer Verkuijl niet gelezen, maar wel zijn reactie van hierboven. Als ik hem was zou ik gewoon even terugnemen dat je het een ‘sterk verhaal’ noemt en inderdaad met respect voor elkaar op dit congres hierover spreken. Er is nog zoveel niet bewezen, maar ongelofelijk kloppend en waar, daar lopen mensen in met een trauma continu tegenaan bij ‘de bekende richtlijn behandelingen’ die zij nu voorgeschoteld krijgen.