Op dit moment ben ik werkzaam als psychiater en onderzoeker. Al vroeg in mijn leven raakte ik door mijn achtergrond intrinsiek gemotiveerd om werk te maken van werk. Mijn vader was met enige regelmaat somber en depressief. Deze periodes van depressie werden met de jaren steeds langer en ernstiger. Werken was voor hem een manier om zijn hoofd boven water te houden; om zijn zinnen te verzetten, om anderen van dienst te zijn, om iets van waarde te creëren. Toen mijn vader op een gegeven moment geen werk meer had, en hij geen zicht meer had op een werkzame toekomst, was het leven voor hem niet langer levenswaardig. Hij maakte een einde aan zijn leven. Ik was toen veertien jaar oud.
Langs deze weg heb ik zelf ervaren wat de waarde van werk kan zijn; welke functie werk kan hebben voor het leiden van een zinvol leven, hoe werk je kan laten voelen dat je erbij hoort, dat je gemist wordt en dat je van waarde bent.
Als jongeling koesterde ik de hoop om mensen te redden. Ik ging als arts de psychiatrie in en heb het vakgebied snel weer verlaten. Ik vond de psychiatrie ziekmakend en stigmatiserend. De diagnoses leggen vooral de nadruk op wat er mis is, op wat er niet is, op waarop mensen vastlopen. Diagnoses zeggen niets over de kansen en mogelijkheden, die er ook zijn. Ik vond het belangrijker om daarin te investeren. Nadat ik de psychiatrie verliet, heb ik voor twee arbodiensten gewerkt, en ben ik trainer en coach geweest. Later ben ik toch in de psychiatrie teruggekeerd, om me het vak eigen te maken; om te kijken of ik als psychiater van binnenuit kon bijdragen aan een verandering in de ggz, aan een andere kijk op mensen en hun mogelijkheden.
Promotieonderzoek: Arbeid als medicijn
Op dit moment werk ik aan een promotieonderzoek bij de Radboud Universiteit, Tilburg University en het Erasmus MC. Het onderwerp van mijn promotie is ‘Arbeid als medicijn’ en mijn promotoren zijn de Professoren B.G. Tiemens, R.W.B. Blonk en emeritus Professor A. Burdorf.
Werk is niet zaligmakend. Net zoals een effectief medicijn ook ernstige bijwerkingen kan hebben, kan werk ook ziek maken, kan het een sluipmoordenaar zijn. Denk bijvoorbeeld aan mensen die zich in hun werk volkomen uitputten, ook al gaat het werk hen aan het hart. Aan de andere kant is werk ook juist een middel om gezond te blijven en kan werken bijdragen aan herstel. De manier waarop de samenleving tegen werk aankijkt, is interessant en beeldvormend. Werk bestaat eigenlijk helemaal niet, het is een verzonnen concept. In onze moderne wereld is het een ruilmiddel geworden om ons te voorzien van een inkomen; een middel dat ons privileges geeft. Inkomen geeft ons autonomie en vrijheid.
Toen ik als psychiater zag hoe weinig aandacht er in de behandelpraktijk, in de gesprekken met cliënten, is voor hun werkende leven besloten we om samen met verschillende partijen (o.a. NIP, NVvP, NVAB, NVVG, NHG, UWV, het toenmalige GGZ Nederland en Kwaliteitsontwikkeling GGZ (voorganger Akwa GGZ)) de generieke module ‘Arbeid als medicijn’ te ontwikkelen. Inmiddels staat deze module als zorgstandaard1 voor goede geestelijke gezondheidszorg.
Onderzoek naar werkgerichte interventies
Behalve structuur en inkomen biedt werk mensen betekenis, sociale contacten en een gevoel van eigenwaarde.2,3,4 Werken draagt aantoonbaar bij aan ons mentale welzijn en werk kan zelfs herstel bevorderen.5 Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat werken positief correleert met behandeluitkomsten.6 Andersom kan het verlies van werk juist psychische klachten veroorzaken.7 In Nederland is dit perspectief opgenomen in het beleidsadvies van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, een advies dat een integrale benadering voorstaat van zorg en participatie, een waarin arbeid een sleutelrol speelt (RVS, 2017).8
In de behandeling van psychische aandoeningen wordt het potentieel van werk als herstelfactor echter niet altijd benut, en dat komt onder andere door veelvoorkomende belemmeringen, zoals de (zelf)stigmatisering van patiënten. Zo ervaren mensen met psychische klachten vaak sociale uitsluiting en discriminatie op de werkvloer.9,10 Veel mensen met psychische klachten internaliseren deze negatieve beelden, wat zorgt voor minder zelfwaardering, een lager zelfvertrouwen en – logischerwijs – tot nog meer terughoudendheid in het zoeken naar werk.11,12 Deze negatieve spiraal wordt nog eens versterkt door het zogeheten disclosure-dilemma: de angst voor negatieve consequenties van het openlijk delen van psychische problemen met een werkgever.13,14
Werkgerichte interventies kunnen werkhervatting bevorderen, mits deze interventies tijdig en op maat worden aangeboden. Onderzoek laat ook zien dat participatieve benaderingen en ondersteuning op de werkvloer effectief zijn in het reduceren van verzuim bij mensen met lichte tot matige psychische klachten.15 Verder is gebleken dat vroege interventie en betrokkenheid van leidinggevenden voorspellers zijn voor een succesvolle terugkeer van zieke werknemers.16 Nederlandse richtlijnen, zoals die van de NVVG (2016)17, stellen dat maatwerk en samenwerking op de werkplek daarvoor cruciaal zijn. Systematische reviews bevestigen de effectiviteit van multi-componente, werkgerichte interventieprogramma’s.
Ontwikkeling van de zorgstandaard
Steeds meer psychologen onderkennen het belang van arbeid voor de psychische gezondheid en steeds meer behandelaars willen hierover ook het gesprek aangaan met cliënten. Maar hoe doe je dat?
De zorgstandaard ‘Arbeid als medicijn’ geeft richting. Bij de ontwikkeling van deze zorgstandaard dachten we eerst aan het opstellen van een soort ‘kookboek’, in die zin dat we dachten aan een stappenplan: als je A, B en C doet, dan volgt D vanzelf. Maar al snel werd duidelijk dat elk mens en elke omgeving anders is; wat in een situatie werkt voor de één, werkt niet per se voor de ander, of werkt niet in een andere situatie of omgeving.
Stel, je werkt al een tijdje, maar de laatste tijd gaat dat werken moeizamer. Je merkt dat je je moeilijk kunt concentreren, sneller overprikkeld bent of dat je tijdens een werkdag volledig leegloopt. Je weet waar het vandaan komt, je worstelt met psychische klachten. Er komt een moment waarop je jezelf afvraagt: moet ik het mijn werkgever vertellen; zal ik delen wat er speelt? Voor sommige mensen is de keuze om hun problemen wél te delen een opluchting. Ze stappen naar hun leidinggevende en vertellen openhartig wat er met ze aan de hand is. De reactie van de werkgever is begripvol, daar gaan we vanuit. De leidinggevende luistert, stelt vragen, denkt mee. Zo ontstaat ruimte om samen te kijken naar wat in werk nog haalbaar is, naar wat even kan blijven liggen, en naar welke werkaanpassingen er nodig en mogelijk zijn. De medewerker voelt zich hierdoor gezien en gesteund, en soms gebeurt er iets moois: doordat er openheid is, groeit ook het vertrouwen. Je functioneren op het werk verbetert omdat je energie niet meer opgaat aan het verbergen van waar je dagelijks tegenaan liep.
In een andere situatie kan het delen van hetzelfde verhaal ook heel anders uitpakken. Stel, iemand anders vertelt zijn werkgever óók eerlijk wat er speelt, maar ziet daarbij hoe de blik van de leidinggevende verandert; subtiel, maar voelbaar. De toon van het gesprek wordt afstandelijker. Nadien merkt de werknemer dat hij steeds minder interessante opdrachten krijgt, en dat er twijfel ontstaat over zijn belastbaarheid. Zou dit wel iets voor jou zijn, met alles wat er speelt? wordt er gezegd. Het label is geplakt; de kwetsbaarheid die je wel hebt durven laten zien, wordt nu tegen je gebruikt. Het is niet uit onwil misschien, maar vaak wel uit onbegrip, of angst.
Elke cliënt is anders, elke situatie is anders. Daarom wilden we in de zorgstandaard geen pasklare antwoorden geven, maar besloten we ons te buigen over de thema’s die in het gesprek over werk met een cliënt volgens ons aan bod zouden moeten komen. Na raadpleging van verschillende focusgroepen met cliënten, behandelaren, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen ontwikkelden we een gespreksleidraad; een kompas om samen met de cliënt de juiste richting van gesprek te vinden en de juiste zaken te bespreken. De volgende thema’s bleken daarbij van belang: wat betekent werk voor jou; is werk een noodzakelijk kwaad dat jouw herstel belemmert, of geeft het meer zin aan je leven en draagt het juist bij aan je herstel; wat is jouw verhaal; hoe ben je in deze situatie terechtgekomen; wat kan je, wil je en doe je in werk; wat en wie helpen jou; ken je jouw rechten en plichten; en zijn er andere zaken die voor jou een rol spelen? (figuur 1).
Figuur 1: Kern van de leidraad ‘Arbeid als medicijn’: een overzicht van de thema’s die van belang zijn in het gesprek over werk. In de leidraad zijn voor elk thema verdiepende vragen opgenomen.19
Stel de juiste vragen
De leidraad ‘Arbeid als medicijn’19, onderdeel van de zorgstandaard, helpt behandelaars en cliënten om het gesprek over werk concreet en persoonlijk te maken, met suggesties voor ondersteunende vragen over verschillende relevante, werk gerelateerde thema‘s.
De vragen die in het stroomschema van figuur 2 staan zijn bedoeld om een eerste indruk te krijgen van de mate waarin werk van invloed is op de gezondheid en het herstel van de patiënt. Door deze vragen aan de cliënt te stellen, kunnen (dreigende) werkgerelateerde gezondheidsproblemen tijdig worden gesignaleerd en kan werk worden ingezet voor de bevordering van herstel.
Figuur 2: Stroomschema uit Zorgstandaard Arbeid als medicijn1 | Bron: Samenvattingskaart zorgstandaard20
Door werk op die manier te bespreken, krijgen behandelaar en patiënt inzicht in de rol die werk speelt in het herstelproces van de patiënt; is werk voor hem of haar ondersteunend, of juist een belasting? De leidraad helpt om de rol van werk bespreekbaar te maken, om hierover informatie te delen, hierin perspectief te bieden en om werk te integreren in het behandelplan en de behandeling. Zo krijgt de cliënt meer grip op het behouden of (her)vinden van werk.
De zorgstandaard ‘Arbeid als medicijn’ sluit naadloos aan op de richtlijn ‘Werk en psychische klachten21, die behandelaars handvatten biedt om werk en het werksysteem van de cliënt bij de behandeling te betrekken.
De richtlijn Werk en psychische klachten
Het uitgangspunt van de richtlijn Werk en psychische klachten is eenvoudig en tegelijkertijd zeer krachtig: werk doet ertoe. Werk speelt een belangrijke rol in het leven van mensen en het verdient aandacht; ongeacht of iemands psychische klachten direct werkgerelateerd zijn of niet. De richtlijn benadrukt dat iemands werk en werkomgeving in bijna elke situatie van waarde (kunnen) zijn, omdat de werk bijdraagt aan structuur, zingeving, sociale interactie en persoonlijke ontwikkeling. Daarom zet de richtlijn in op een integrale benadering van herstel, waarbij werk niet losstaat van psychologische zorg, maar er actief in wordt verweven.
De richtlijn hanteert een activerende werkwijze als uitgangspunt. Dit betekent dat de cliënt wordt gezien als een actieve, verantwoordelijke deelnemer van zijn of haar eigen herstelproces. Het gaat om empowerment: mensen helpen regie te nemen over hun herstel, met werk als een belangrijke bouwsteen. Of iemand nu werkt in loondienst, zelfstandig ondernemer is, in een flexibele arbeidsrelatie zit, of (nog) werkzoekend is; het betrekken van werk kan herstel bevorderen en maatschappelijke participatie en welzijn vergroten.
De rol van de psycholoog
De rol van de psycholoog blijft volgens de richtlijn niet beperkt tot het behandelen van interne klachten, zoals stress, angst of depressieve gevoelens. De psycholoog heeft nadrukkelijk ook te kijken naar de externe context waarin deze klachten ontstaan en voortbestaan, en wat betreft werk gaat het dan om factoren zoals werkdruk, taakinhoud, arbeidsverhoudingen, werkomstandigheden en de sociale dynamiek op de werkvloer. Denk bij dit laatste bijvoorbeeld aan pesten op het werk of aan een voorkomend arbeidsconflict. Zo wordt het hele systeem waarin de cliënt functioneert meegenomen in de analyse en interventie.
Een essentieel element van de richtlijn is dat die het belang benadrukt van samenwerking met het werksysteem. De psycholoog vervult niet de rol van intermediair tussen cliënt en werkgever, maar ondersteunt de cliënt in het ontwikkelen van vaardigheden en in het vergroten van het vertrouwen om dit contact met de werkgever zelf aan te gaan. De begeleiding kan gericht zijn op assertiviteit, communicatie of op het bespreekbaar maken van kwetsbaarheid. Overleg met leidinggevenden, bedrijfsartsen of andere betrokkenen vindt uitsluitend plaats wanneer de cliënt daar expliciete toestemming voor geeft; vertrouwen en autonomie staan centraal.
De richtlijn Werk en psychische klachten is bewust niet strak of rigide opgesteld, maar tijds- en procescontingent, wat betekent dat de voorgestelde aanpak is afgestemd op het herstelproces en de specifieke situatie van de cliënt. De psycholoog houdt rekening met praktische omstandigheden, zoals wet- en regelgeving (bijvoorbeeld met de Wet verbetering Poortwachter). Deze wettelijke kaders worden niet als beperkend ervaren, maar worden benut als handvatten om het traject realistisch, haalbaar en doelgericht te maken.
Vijf fasen van de richtlijn
De richtlijn bestaat uit vijf overzichtelijke fasen, elk met hun eigen doelstelling en focus:
-
-
Kennismaking: In deze fase wordt onderzocht of er bij de cliënt een (latente) wens of motivatie is om te werken. Er wordt daarbij ruimte geboden aan ambivalentie en twijfel.
-
Verkenning van de werksituatie: De relatie tussen werk en psychische klachten wordt in kaart gebracht. Hoe beïnvloedt werk het welzijn van de cliënt, en omgekeerd?
-
Interventie: Hier werken cliënt en psycholoog actief samen aan herstel. Werk fungeert als middel én doel in dit proces, afhankelijk van de situatie.
-
Evaluatie: In deze fase wordt gekeken of de werk- gerichte doelen worden bereikt. Er is aandacht voor voortgang, obstakels en bijstelling van het plan.
-
Terugvalpreventie: Ten slotte wordt besproken hoe werk gerelateerde risicofactoren in de toekomst kunnen worden voorkomen. Wat is nodig om duurzaam aan het werk te blijven?
-
Gedurende alle vijf deze fasen staan er vier sleutelthema’s centraal, ook wel de vier A’s genoemd: 1) arbeidsinhoud; 2) arbeidsverhoudingen; 3) arbeidsomstandigheden; en 4) arbeidsvoorwaarden. Deze vier A’s vormen ‹de lens› waardoor de psycholoog samen met de cliënt kijkt naar diens werk en de werkcontext. De sleutelthema›s helpen om knelpunten en hulpbronnen systematisch in beeld te brengen, en om concrete aanknopingspunten voor interventies te formuleren.
De richtlijn erkent het belang van professionele grenzen. Psychologen worden nadrukkelijk opgeroepen om hun eigen expertise te bewaken en duidelijk te zijn over hun rol. Waar nodig worden cliënten doorverwezen naar andere professionals, zoals bedrijfsartsen, arbeidsdeskundigen of maatschappelijk werkers. Privacy, beroepsethiek en transparantie vormen hierbij de leidende principes. Informatie-uitwisseling en samenwerking met derden vinden alleen plaats met expliciete, schriftelijke toestemming van de cliënt. Vertrouwelijkheid en autonomie blijven zo gewaarborgd.
Casus: de omslag van PieterHieronder een voorbeeld van hoe werk geïntegreerd kan worden in de behandeling:
Toen Pieter*, een man van achter in de veertig, zich bij ons meldde, zat hij gevangen in een neerwaartse spiraal van angst. Hoewel hij getrouwd was en een stabiel sociaal netwerk had, werd hij verlamd door de angst om zijn baan kwijt te raken, zijn huis te verliezen en uiteindelijk ook zijn vrouw. Die angst was zo sterk dat deze zijn dagelijks functioneren begon te ondermijnen.
Wat opviel, was dat het thema werk als een rode draad door zijn zorgen liep. Daarom besloten we daar expliciet aandacht aan te schenken. We werkten met twee rollenspellen, gericht op een naderende sollicitatie. In het eerste rollenspel speelde hij zichzelf tijdens het gesprek. Al snel riep hij in paniek: ‘Neem mij aan anders ga ik failliet!‘ Op dat moment onderbrak ik het spel en nodigde hem uit om zich te verplaatsen in de rol van de werkgever. Wat zou die zien, horen, denken? Zou hij zichzelf aannemen?
Hiermee hield ik Pieter een spiegel voor, wat resulteerde in een omslag. Pieter werd zich bewust van hoe zijn angst zijn gedrag en uitstraling beïnvloedde. In het tweede rollenspel oefenden we opnieuw. Nu lukte het hem om contact te maken met zijn eigen kracht. Hij sprak met overtuiging over zijn vaardigheden, zijn ervaring en zijn betrokkenheid. Zijn zelfvertrouwen groeide zichtbaar.
Niet lang daarna vond Pieter daadwerkelijk een nieuwe baan. De stabiliteit en structuur die het werk hem boden, gaven hem rust. Zijn angsten verdwenen niet volledig, maar kregen weer een hanteerbare plek in zijn leven. Cruciaal was dat we de verbinding met werk als betekenisvol en helend onderdeel van het herstelproces hebben erkend en benut. Zonder die focus was de situatie van Pieter mogelijk steeds verder geëscaleerd.
(*Gefingeerde naam, ter bescherming van de privacy van de cliënt.)
|
Samenwerking en integrale zorgvisie
Er is sprake van een steeds krachtiger beweging waarin werk en psychische gezondheid niet langer als gescheiden domeinen worden beschouwd, maar als nauw met elkaar verweven aspecten van het menselijk functioneren. Het besef groeit dat arbeid niet enkel een bron van inkomen is, maar dat het ook een essentiële pijler vormt voor iemands eigenwaarde, structuur, sociale verbondenheid en betekenisgeving; allemaal elementen die bijdragen aan psychisch welzijn en duurzaam herstel.
De Zorgstandaard Arbeid als medicijn en de richtlijn Werk en psychische klachten bieden concrete handvatten om werk te integreren in de ggz. We zetten daarmee een gezamenlijke stap richting een praktijk waarin werk niet slechts terloops ter sprake komt, maar waarin werk actief en doelgericht wordt benut als een sleutel tot herstel, zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Psychologen worden hierin zowel uitgedaagd als ondersteund: zij worden aangemoedigd en krijgen de middelen om het werkdomein niet langer te zien als een randvoorwaarde, maar als een volwaardig, essentieel onderdeel van hun zorgvisie en aangeboden behandeltrajecten.
De toekomstige koers richt zich op een verdere verdieping en verbreding van deze integrale zorgvisie. Enerzijds betekent dit dat arbeid en werkgerichte thema’s uiteindelijk structureel worden opgenomen in behandelprotocollen, diagnostiek en herstelgerichte interventies. Anderzijds vraagt deze hernieuwde zorgvisie om een intensievere en gelijkwaardige samenwerking tussen verschillende domeinen; om een betere afstemming tussen zorg en welzijn enerzijds, en werk en inkomen anderzijds. Denk hierbij aan multidisciplinaire overleggen, gedeelde verantwoordelijkheden en gezamenlijk opgestelde zorg- en werkplannen.
Door toe te werken naar een structurele en domein-overstijgende samenwerking realiseren we een geestelijke gezondheidszorg die niet alleen inzet op een vermindering van klachten, maar daarnaast ook op functieherstel; een ggz die mensen in staat stelt om hun leven opnieuw vorm te geven, met werk als krachtig instrument voor zingeving, welzijn en herstel.
Referenties
2. Modini M, e.a The mental health benefits of employment: Results of a systematic meta-review. Australas Psychiatry. 2016 Aug;24(4):331-6. doi: 10.1177/1039856215618523.
3. Waddell, G., & Burton, A. K. (2006). Is work good for your health and well-being? London: The Stationery Office.
4. WHO. (2010). Healthy workplaces: a model for action. World Health Organization.
5. Leka S, Jain A. Eu compass for action on mental health and well-being: Mental health in the workplace in Europe. 2017 [gedownload 25-11-2022]. Beschikbaar via: https://health.ec.europa.eu/system/files/2017-07/compass_2017workplace_en_0.pdf
6. Van Oosten, A., e.a. The relationship between having a job and the outcome of brief therapy in patients with common mental disorders. 2023 BMC Psychiatry 23, 910. https://doi.org/10.1186/s12888-023-05418-z
7. Graaf R de, e.a. Incidentie van psychische aandoeningen. Opzet en eerste resultaten van de tweede meting van de studie NEMESIS-2. Utrecht: Trimbos-instituut; 2012. af1184 incidentie van psychische aandoeningen.pdf (trimbos.nl)
8. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). (2017). De Zorgagenda voor een Gezonde Samenleving. https://www.raadrvs.nl/documenten/2017/04/21/de-zorgagenda-voor-een-gezonde-samenleving
9. Krupa, T., e.a. (2009). Understanding the stigma of mental illness in employment. WORK, 33(4), 413-425. https://doi.org/10.3233/WOR-2009-0890
10. Stuart, Heather. Mental illness and employment discrimination. Current Opinion in Psychiatry 19(5):p 522-526, September 2006. | DOI: 10.1097/01.yco.0000238482.27270.5d
11. Corrigan PW, Watson AC. Understanding the impact of stigma on people with mental illness. World Psychiatry. 2002 Feb;1(1):16-20. PMID: 16946807; PMCID: PMC1489832.
12. Yanos, P. T., e.a. (2010). The Impact of Illness Identity on Recovery from Severe Mental Illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 13(2), 73–93. https://doi.org/10.1080/15487761003756860
13. Brohan, E., e.a. Systematic review of beliefs, behaviours and influencing factors associated with disclosure of a mental health problem in the workplace. BMC Psychiatry 12, 11 (2012). https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-11
15. Brouwers, E.P.M., e.a, Effectiveness of an intervention to reduce sickness absence in patients with emotional distress or minor mental disorders: a randomized controlled effectiveness trial, General Hospital Psychiatry, Volume 28, Issue 3, 2006, Pages 223-229, https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2006.02.005.
16. Nieuwenhuijsen K, e.a. Supervisory behaviour as a predictor of return to work in employees absent from work due to mental health problems Occupational and Environmental Medicine 2004;61:817-823.
17. Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde. (2016). Richtlijn Chronisch zieken en werk. https://nvvg.nl/files/141/Richtlijn_ChronischZiekenenWerk.pdf
18. Nowrouzi-Kia, B., e.a. (2023). Evaluating the Effectiveness of Return-to-Work Interventions for Individuals with Work-Related Mental Health Conditions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare, 11(10), 1403. https://doi.org/10.3390/healthcare11101403
19. https://www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/f9db76e966b0ff944d666934a347db9a.pdf
